4 　休克

女士和无政府主义者：茜茜皇后

医学术语中，“休克”意味着血液循环系统的衰竭。恒定的血液流动对我们身体中的每个器官都至关重要，这需要足够的血压来保证。如果我们的血压降得太低，器官得不到足够的氧气，就会发生休克，产生灾难性的后果。

当血液供应不足时，每种器官可耐受的时间是不同的。大脑和肾脏将首先衰竭，于是我们的意识减弱，尿液停止产生，随后衰竭的是肠道、肺、肝脏和心脏。因此，持续过久的休克状态会导致多器官功能衰竭（MOF）。要了解休克的机制，首先要知道，我们体内的动脉壁包含小肌肉，能使血管扩张或收缩。这在医学上称为血管扩张和血管收缩，是我们身体调节血压的一种方式。心脏也可以通过加快和减慢跳动，以及加强心肌收缩来调节血压。

循环系统包括三个基本组成部分：心脏、血液和血管。循环系统衰竭可能由这三个部分中的任何一个引起，导致不同类型的休克。首先，心源性休克（由心脏原因引起的休克）可由心脏病发作、心脏瓣膜病或心脏外伤引起。其次，低血容量性休克（血容量过少），是因外周系统的血容量不足引起的，如脱水或失血。在这两种情况下，血管都会收缩来升高血压。此种反射由血管中的神经和肾上腺释放肾上腺素触发。与之相反，第三种休克（感染性休克）中，有毒物质使血管麻痹，血管壁受损，因而血管过度扩张。这导致血压下降，血压调节系统失调，液体渗漏到周围组织。能够引起感染性休克的有毒物质主要来自细菌或死亡的组织，如烧伤、坏疽、败血症。

手术可能引起以上3种休克：由于心脏负荷过重导致的心源性休克、由于失血引起的低血容量性休克，或由于组织损伤和感染引起的感染性休克。有时手术可以治疗休克，例如，阻止大量失血，从感染部位引流脓液，或切除死亡及受损的组织。在本章中，我们将讲述一位杰出女性的休克案例，很不幸，结局是悲惨的。

1898年9月10日，一位名叫路易吉·卢切尼的意大利无政府主义者袭击了奥地利皇后伊丽莎白，她更为人熟知的称号是“茜茜皇后”。他将一个小小的三角形锉刀刺入她的胸部。但是当这位60岁的皇后再次站起来，整理好自己的帽子，平静地继续前行时，他一定目瞪口呆。直到后来两名警察逮捕他时，他才知道自己已经行刺成功。

卢切尼在证词中声称，他的主要目标是杀死一个皇室成员，无论是谁。几天前，“狗仔队”在日内瓦湖畔的博里瓦奇酒店发现了他的受害者，而卢切尼在报纸上读到了那篇文章。从很多方面来看，茜茜皇后都可以说是她那个时代的戴安娜王妃。与戴安娜王妃一样，她的死亡也是由“狗仔队”间接造成的。而且，她还是一位公主，嫁给了一个重要国家的英俊王子，就像童话故事一样。1854年，16岁的她与23岁的皇帝弗朗兹·约瑟夫结婚后，便成了强大的哈布斯堡王朝的皇后和女王，领地从俄罗斯延伸到米兰，从波兰延伸到土耳其。20世纪50年代，随着《茜茜公主》这部电影的发行，美丽的奥地利皇后伊丽莎白的人气再次飙升，片中她的扮演者是美丽的罗密·施耐德。然而，真正的茜茜公主的生活远不如电影里所描绘的那般富有童话色彩。她患有饮食障碍，我们现在称之为神经性厌食症。在年轻时，她体重只有46千克。此外，她总是穿着紧身胸衣来保护她的蜂腰，她的腰围不到50厘米——相当于直径只有16厘米！那天，当她离开在日内瓦下榻的酒店，准备乘汽船前往蒙特勒时，她正穿着一套紧身胸衣。

她的侍女，当时陪同她的女伯爵厄玛·斯塔瑞后来说，当她们沿着海滨散步时，皇后殿下突然被一名男子撞倒在地。但她很快站起来，说她没事，命令继续前行以免错过登船。一登上船，她就变得脸色苍白，昏了过去，但马上又醒了过来，并问发生了什么。当时船已经驶到了开阔水域，船长被命令掉头。为了减轻女主人的痛苦，侍女解开了伊丽莎白的紧身胸衣，这时皇后再次昏倒了。此时，女伯爵才在垂死的皇后的内衣上发现了一摊银币大小的血迹。船靠了岸，船员们用两把桨做成的临时担架，将可能已经死亡的伊丽莎白抬回了酒店。在酒店，一位医生切开她手臂上的动脉，但没有血液流出来，这证实了皇后的死亡，当时是下午2点10分。

尸检发现皇后的左侧第四肋骨附近有8.5厘米深的刺伤，穿透了肺部并横贯整个心脏，引起内出血。为什么心脏受了如此重伤的人还要坐船去蒙特勒？

我们的身体拥有许多调节和储备系统，以便对严重问题做出紧急反应。60岁的伊丽莎白，在被刺破心脏的情况下还能存活这么久，这首先是她身体健康的一个信号。茜茜皇后是一个健康的女人，她没有超重，在山上长大，从不吸烟，一生之中都在骑马。这种健康状况解释了为什么在受到袭击时，她体内的所有器官和系统都能很好地发挥作用。

事件发生时，伊丽莎白当然受到了惊吓，而且她害怕错过这条船。这种激动状态刺激了她的交感神经系统，立即使她的身体警觉起来。她的心跳加快，肌肉血流量增加，肾上腺（adrenal glands）被激活，释放肾上腺素进入血液。“adrenal”得名于这两个小腺体的位置：每个肾脏（拉丁语“ren”）的顶部（拉丁语“ad”）。高浓度的肾上腺素流经她的血液，加强了交感神经系统的作用，这给了她足够的能量赶上登船。

茜茜皇后直到上船后才晕倒。这是由休克引起的，也就是血压突然下降。第一个受低血压影响的器官就是需氧量最大的器官——大脑。这就是为什么意识减弱——晕倒——往往是休克的第一个征象。血压下降可能是由心脏血液流失造成的——换句话说，出血导致了低血容量性休克——但这不太可能。毕竟，心脏破裂的内出血非常严重，伊丽莎白不可能还能行走上百米。因此，血液的流失一定受到了某些因素的限制，休克是由其他原因引起的。

茜茜皇后实际上发生了心脏压塞。“压塞”一词来自法语tamponner，意思是“夯实”或“堵塞”。心脏压塞发生时，从心脏伤口流出的血液积聚于心包，即围绕心脏的坚硬囊性结构。由于路易吉的锉刀相当薄，心包上的洞太小，血液不容易流出。因此，最初血液的流失是受限的，但随着血液在心脏周围聚集，心脏的空间越来越小，而且面临的压力越来越大。这种情况下，少量的血液流失也可能对心脏功能产生严重影响。

因此，休克最初是由心脏活动受限引起的，而不是失血。活动受限使心脏无法正常搏动，因此茜茜皇后第一次出现的是心源性休克。由于心脏功能降低，血压下降，低血压被身体的各个部位所感知。颈部两侧动脉都有感受器，将低血压的信息传递到脑干，在那里，交感神经系统被激活，使整个身体的血管收缩以增加血压。肾脏也感受到低血压，并暂时保持体内的液体储备。如果你有机会问伊丽莎白，她肯定会说自己非常口渴。

侍女的报告说，茜茜皇后的脸色变得非常苍白。正常皮肤的粉红色是由血液流动引起的。如果皮肤由粉红色变得苍白，可能是由于严重的血液流失导致的贫血。但是血管的收缩也会减少皮肤中的血液流动，因此她晕倒时的苍白与心源性休克的解释一致。血管收缩也可以让人因为惊吓而变得苍白，当时侍女的脸色看起来可能和她的皇后一样苍白。

心脏压塞以两种方式降低心脏的功能。心脏是一块空心肌肉，扩张时使其内部充满血液，然后再收缩以泵出血液。在心脏压塞的情况下，心肌仍然可以将血液泵出，但由于心包的压力而不能充分地再次充盈。因此在下一次搏动时，泵出的血液就会减少。另外，心肌的力量在很大程度上取决于心脏的充盈程度。因此心脏压塞不仅使心脏搏动频率降低，还减弱了搏动强度。

伊丽莎白在船上晕倒。但很快，她又在侍女的怀抱中醒来。这是因为，晕倒之后，她平躺在地上，这使得从腿部及腹部回流到心脏的血液增加，因为血液不再需要对抗重力向上流动。结果，茜茜皇后的心脏充盈量增加，从而泵出更多血液，最重要的是搏动的力量加强了。几分钟过去了，可以假设，在此期间，大量的血液通过心包中的小孔流入了胸腔，后来的尸检也证实了这一点。那么茜茜皇后怎么可能还活着并和她的侍女交谈呢？

这个医疗谜题的答案可能是她的紧身胸衣。因为她的腹部和骨盆被紧身胸衣压缩，所以上半身的血液比正常情况更多。当侍女松开紧身胸衣时，这些血液储备得以再一次流过伊丽莎白的整个身体，使心脏周围留下相对较少的血液。

因此，在紧身胸衣被打开之后，心脏不再能够充分充盈，她的身体已经没有可供使用的紧急计划。血管已经尽可能地收缩，心跳已达到最大速度，从伊丽莎白的年龄推断，大约是每分钟160次。她也可能遭到最后一场灾难的打击。由于休克，她的心脏本身可能已经氧气不足，心肌的电路会首先发现这个问题。通常，电路确保心跳的规律和协调，以便心脏能发挥最佳作用，但缺氧会导致电路发生致命的错误。伊丽莎白的心脏会开始纤颤，混乱地收缩却达不到任何效果，最终导致她的死亡。

如果伊丽莎白能够被送到医院而不是待在船上，也很难说他们是否能抓住机会手术。全球著名的外科医生，掌握着维也纳学术话语权的西奥多·比尔罗特教授，于1894年去世，但他的言论仍被视为外科学的“金标准”。他对心脏手术的看法一直非常坚定，尽管没有任何证据支持他的观点，但教授的学术权威仍在引领心脏外科学：“任何一个试图进行心脏手术的外科医生将得不到同事们的尊重。”比尔罗特去世后仅仅2年，外科医生路德维希·雷恩就首次尝试对心脏上的刺伤进行缝合。虽然这位被剑刺穿心脏的患者在术后活了下来，但是距离外科医生开始实践心脏外科手术还有很长的路要走。

专业化

如果你告诉别人你是一名外科医生，他们通常会问：“哪种外科医生?”许多人似乎并不知道，外科医生本身就是一种职业，因此你可以成为一名普通外科医生。医学专业可以分为内科学（“不开刀”的职业）——包括内科、儿科、神经病学、精神病学和病理学，以及外科学（“开刀”的职业）。数个世纪以来，外科医生们把自己的工作范围扩展到外科的各个领域，但到了20世纪，许多专业走出了自己的道路。妇科医生对女性生殖器官进行手术，泌尿科医生对肾脏、泌尿道和男性生殖器官进行手术。美容外科、重建外科、显微外科和手外科的手术都由整形外科医生进行。神经外科医生对大脑、脊柱和神经进行手术。骨科医生专注于肌肉骨骼系统，而耳鼻喉科医生的工作范围也是显而易见的。其余的可以按照主题横向分类，也可以按照器官系统垂直分类。横向分类，有创伤学（事故后手术）、肿瘤外科（癌症手术）和小儿外科（儿童手术）。垂直分类，有心外科（心脏）、胸外科（肺）、血管外科（血管）、胃肠或腹部外科（腹部器官）。普通外科仍然包括以下5项内容：创伤学、肿瘤外科、胸外科、胃肠或腹部外科以及血管外科。小儿外科和心外科是分开的专业。在有的国家，乳腺癌不是普通外科而是妇科医生的治疗领域，创伤则由骨科医生治疗。在普通外科领域也有许多“亚专科”，包括头颈外科、移植外科和减肥外科等。

今天，由于外科学新分支的突飞猛进，伊丽莎白将有更大的机会从心脏刺伤中幸存下来。她遭到袭击的地方——勃朗峰码头，到如今的日内瓦大学医院仅有2.5千米，救护车可在10分钟内到达现场。然而，想要取得良好的结果，码头或栈桥上的旁观者必须立即对她进行治疗。侍女必须在茜茜皇后的紧身胸衣被打开而晕倒后立刻开始心肺复苏。胸骨有节奏的上下运动将使整个胸部变成一个大的泵，这将使伊丽莎白的血压保持在一个安全水平。心肺复苏是非常累人的，侍女苍白的脸很快就会变成猩红色，其他人需要接替她，直至救护车到达。之后，救护人员需要立即将呼吸管插入气管，将针插入静脉，把液体直接输入血管——这是治疗休克最有效的方法。如果心脏发生纤颤，他们会使用除颤器进行电击使心跳恢复正常。他们还会通过静脉注射给予肾上腺素，通过呼吸管给予氧气，做好将皇后运送到医院的准备。与此同时，医院里会组建一个手术团队，手术室中准备好心肺机。等她上了手术台，她的胸骨将被垂直锯开以便在开放的胸腔中连接心肺机的输入和输出管，机器将掌管她心脏的泵动功能和肺的呼吸功能。外科医生会将冰水倒入她的胸腔，使她的心脏停止跳动并冷却，然后开始手术。但当时是1898年，这所有的一切在遥远的未来才能实现。

茜茜皇后是“行动宣传”的受害者，这是一种与无政府主义有关的奇异哲学。在这方面，她不是唯一一个受害者：1881——1913年有一系列公众人物——包括俄罗斯沙皇亚历山大二世、意大利国王翁贝托一世、法国总统萨迪卡诺、希腊国王乔治一世和美国总统威廉·麦金莱，均被无政府主义者暗杀。路易吉·卢切尼被判无期徒刑后于1910年在牢房中自杀。他的头被保留下来用于科学研究。直到2000年，人们认为这个无赖的头没有什么科学价值，它才被埋葬在维也纳中央公墓，贝多芬和比尔罗特也在那里安息。按照已故皇族和皇家哈布斯堡的习惯，茜茜皇后的尸体埋葬在维也纳的卡普钦地穴。然而，不同于她姻亲家族的已故成员，她的肠子没有被单独埋在圣斯蒂芬大教堂的地穴里，她穿了孔的心脏没有被放在奥古斯丁教堂的银色高脚杯中。我们可以在霍夫堡宫殿群的茜茜博物馆见到路易吉的锉刀，那件衣服——带有锉刀造成的孔——在布达佩斯的国家博物馆展出，但不包括紧身胸衣。