20 　安慰剂

第五个登上月球的人：艾伦·谢泼德

在中世纪，如果想要为自己的葬礼添加一点光彩，可以聘请一群僧侣前来吟唱《诗篇》第114篇。最后一句话尤其给最后的告别增添了戏剧性：“我会在活人之地使耶和华喜悦”。价钱并不便宜，但它能使这场送行被人铭记。当然，唱诗的人本身与死者并没有关系，他们的哀叹完全是装出来的。从本质上讲，他们是假的哀悼者、商业的神职人员，人们用他们最戏剧性的唱词嘲讽他们为：安慰剂（placebo），拉丁语意为“我会讨好”。

在处理医疗问题时，安慰剂并不具有实际效用，但是有时可以产生有益效果。其中一个众所周知的例子是顺势疗法，即对于一些特定的毛病，给患者开出不含有效成分的混合物。安慰剂并不一定是药水或药丸。精心设计的针灸以及整骨疗法都是形式上的“治疗”，而实际上则完全不算。因此，安慰剂本身没有任何有益效果，但“相信它”的这一行为是有效的。达到这种效果的机制完全是心理上的，包含期望、认可、关注和暗示等元素。曾经有一段时间，人们认为安慰剂能在医疗上起到重要作用，但事实证明并非如此，它的功能非常有限。因此，安慰剂治疗的结果有时是有益的，但是大多并没什么用。例如，在顺势疗法中，医生和患者通常保持着长期联系。这种联系不会以治愈结束，而是由于反复使用不起作用的药物而长期存在，从而使症状也持续存在。它最大的缺点是，患者越来越多地被贴上慢性病的标签，恢复正常而健康的生活越来越困难。

安慰剂效应并不是什么新鲜事。在荷兰的斯海尔托亨博斯市，圣约翰大教堂圣母堂的墙壁上装饰着银制或蜡制的腿或手臂状的还愿礼物，都是几个世纪以来痊愈的患者出于感激捐赠的。据称圣母马利亚曾在一位年轻的牧羊女身上现身，在她现身的卢尔德的洞穴中，挂满了发现自己能够再次行走的残疾人的拐杖。

安慰剂效应遵从许多规则。首先，患者必须确信它会起作用。因此，他或她必须不知道（或不想知道）治疗是假的。如果实施的人也认为它会起作用，效果会加强。如果能够在特定的氛围和环境下实施则会更好，因此外科手术有潜力成为一种强大的安慰剂。毕竟，如果患者和外科医生不相信手术会成功，就不会冒着并发症的风险做手术了；而且，手术比药丸或药水更具戏剧性。

对于那些因健康不佳反而得到大量好处的患者，安慰剂效应较弱，例如，有些人享受因生病而受到的同情和关注。相反，对于那些治疗成功的获益超过一般人的患者，安慰剂效应会得到加强。

艾伦·谢泼德在1969年同意进行一项手术，没有人能够像他那样从康复中得到巨大的收获。谢泼德正在排队等候一次终极冒险，却患上一种疾病，险些失去这次千载难逢的机会。

谢泼德成为第一个进入太空的美国人，当时他已经37岁了。尽管飞行时间只持续了15分钟，他的“水星号”飞船也只是进行了亚轨道飞行，但谢泼德仍是一位英雄，至少在美国是。这个任务实际上已经迟了——23天前，苏联人尤里·加加林已经成为太空中的第一人，并且在地球轨道飞行了1个多小时——但谢泼德的飞行预示着一场更伟大冒险的开始：月球之旅。

水星任务之后是“双子星号”飞船计划和“阿波罗计划”。在最初的7名“水星号”飞船宇航员中，有6人在登月成功前的一系列任务中发挥了作用。约翰·格伦是第一个绕地球轨道飞行的美国人，第二个是斯科特·卡朋特，戈登·库珀是第一个在太空中度过一夜的人，加斯·格里森是第一个在月球太空任务中牺牲的人，沃尔特·席尔是第一个驾驶“阿波罗号”飞船的人，迪克·斯雷顿是最后一个。

只有艾伦·谢泼德没有进一步发挥作用。他的身体状况不适合执行任务，因为他患有梅尼埃病——准确来说是特发性前庭功能障碍。特发性是指没有明确可识别的病因，前庭是内耳中调节自身平衡感的系统。这种疾病会引起自发性发作的眩晕和耳鸣。谢泼德会突然听到左耳发出嗡嗡的声音，感觉周围的一切都在旋转。然后他开始恶心，就像晕船一样，严重时不得不呕吐。他服用一种名为乙酰唑胺的药物来对抗这种疾病，因为有人认为这种病是由于内耳前庭系统的半规管内淋巴液压力过大引起的。乙酰唑胺是一种利尿剂，即能够促进水排泄的药丸，可以减少内耳中多余的液体，但不幸的是，它在谢泼德的身上不起作用。突发性的头晕、呕吐和失去平衡，对于要在喷气式飞机以及太空火箭上度过数百小时的试飞员来说，自然是灾难性的。

谢泼德不能再飞行，于是接受了一份美国国家航空航天局（NASA）办公室里的工作，很快他就获得了机构中“脾气最坏员工”的称号。在他的同事一次接着一次地进行太空旅行时，谢泼德听说了一个新的实验性手术也许能够帮助到他。外科医生则完全相信它会有用。

在尼尔·阿姆斯特朗飞往月球的前几个月，谢泼德在洛杉矶由耳鼻喉专家威廉·豪斯进行手术。豪斯将一根微小的硅胶管插入颞骨的岩部，进入内耳排出多余的内淋巴液。这种方法称为内淋巴分流术。从理论上讲，这会降低前庭系统的压力。手术的细节在这里不是很重要。重要的是，在手术后，谢泼德再没发病。

NASA的医生对他进行了检查，认为他可以执行飞行任务。1969年5月，45岁的谢泼德重新成为一名宇航员，并开始为“阿波罗13号”任务进行训练。由于年龄偏大，他需要更长的时间来适应前往月球的航行，所以他被调整到下一个任务。事后看来，这对他来说是个幸运的决定，因为“阿波罗13号”在飞行中遇到了麻烦（那句著名的“休斯敦，我们遇到了一个问题”是替换他的宇航员所说的）。1971年1月31日，艾伦·谢泼德终于飞往了月球。作为“阿波罗14号”的指挥官，他甚至负责整个计划中最艰巨的任务：1971年2月5日，让心大星登月舱在弗拉·莫罗高地着陆。这是所有阿波罗任务中最精确的一次登月。

宇航员必须站起来进行这种操作，这样他们才能靠自身的平衡感感受登月舱在月球弱引力中的运动。谢泼德完美地完成了任务，10多年后，内淋巴分流术的效果被证明完全是基于安慰剂效应，他的伟大才得以显现。

以下实验证明了这一点：对一组患有梅尼埃病的患者进行了手术测试。通过抽签决定分组。内淋巴分流术的一个重要步骤是去除乳突，即耳后可以摸到的骨性突出，它是颞骨的另一部分。移除它之后，外科医生就能够进入内耳腔。半数的患者接受了完全的内淋巴分流术，而其他患者仅移除了乳突——这不会对其症状造成任何影响。从外表不可能看出或感觉出做的是哪种手术。随后，他们在3年的时间内都接受了测试，患者和测试他们的医生都不知道谁曾经做过哪种手术。这被称为双盲试验，完整地来说是随机双盲安慰剂对照试验。结果显示，超过2/3的患者症状得到改善，无论他们经历的手术是真是假。

人体的位置和方向

解剖学位置和方向的确切指示对于医生之间的良好沟通至关重要。为此，他们使用拉丁语和希腊语中的术语。正是这些术语使得外行人难以理解。前侧（anterior）和腹侧（ventral）（朝向venter，腹部）均指向前，后侧（posterior）和背侧（dorsal）（朝向dorsum，背部）均指向后。头侧（cranial）意味着向上（朝向cranium，头部），尾侧（caudal）意味着向下（朝向cauda，尾部）。外侧是指靠近侧面，内侧指靠近中间。因此，眼睛位于鼻的外侧，耳的内侧，口的头侧。也可能出现组合，例如前内侧或后外侧。近端和远端分别意味着相对于身体的核心接近或远离。所以肘在肩的远端、手腕的近端。浅（superior）和supra-指在上面，深（inferior）、sub-、infra-指在下面。Intra-指在其中，inter-指在之间，para-指在旁边，juxta-指靠近，endo-指在内部，exo-和extra-指在外部，retro-指在后面，per-和trans-指通过，peri-指在周围。中央和外周不言自明，median指中线。Volar和palmar均指掌侧，即拇指指向外侧时的前侧。Plantar是足底。手的拇指侧是桡侧，小指侧是尺侧，手背是背侧，脚的上部也是背侧。矢状面（sagittal plane）将身体左右分开——如同箭把你劈成两半（sagitta是拉丁语中的“箭”）。冠状面将人体分为前后两部分，横切面或称水平面将人体分为上半部和下半部。在医学中，外科和解剖学的左右总是从患者的角度来说的（否则你必须指明是从前面还是后面观察患者）。

很难说安慰剂效应在多大程度上有助于手术的成功，它可能比我们想象的更重要。幸运的是，由于随机双盲安慰剂对照试验，在艾伦·谢泼德身上进行的那种纯安慰剂式的手术越来越少。然而在过去，手术的结果没有被系统地记录，发表的科学论文通常仅限于成功的独立案例，而不是为大量患者提供平均数据。外科医生一旦看到已有有利结果出现，他们就会进行手术，而不会批判性地研究其他经历过相同手术患者的结果。这就是许多世纪以来，纯安慰剂式的手术——放血——成为最常进行的外科手术的原因。

放血几乎被当作包治百病的疗法：伤口感染、发烧，甚至反直觉地用于严重出血。虽然大量患者死于放血，但它必定也对某些人产生了有益的影响，否则它早就被放弃了。然而，这种益处一定是纯粹的安慰剂效应，因为根本没有证据表明放血在医学方面是有益的。换句话说，如果艾伦·谢泼德和他的外科医生相信放血有用，谢泼德很可能在放完血之后也能前往月球，和内耳经历复杂手术的道理是一样的。

进行放血的通常是用刀的男人——外科医生或理发师。这种传统想必源于数千年前的驱魔仪式，医师会切开受害者来驱除恶灵（疾病）。古希腊人会举行祭酒：在地上泼洒红酒进行祭献。因此，放血可以看作与祭献相当。由于失血可能导致受害者虚弱，他们看起来像是进入了恍惚状态，或是屈服于众神。直到中世纪，对恶灵的迷信仍然是放血的重要原因，但在接下来的几个世纪中，外科医生青睐更为理性的解释：排出身体中被疾病或感染“腐化”的血液。其中一种方法是在上臂扎上一条止血带，使血液从肘部的切口流出（这就是“坏血”这个说法的出处）。

用于放血的特殊刀具被称为放血刀，它的设计使其不会切得太深。最佳切口部位是肘窝的褶皱处，因为其表面下方就有静脉。不幸的是，静脉深面不远处就是上肢的大动脉，因此，如果外科医生切得稍微深了点，“放血”就会变成“血洗”。好在这两个血管之间穿行的腱膜（扁平的肌腱）提供了些许保护，因此它们被称为fascie grâce a Dieu，即“上帝保佑”的腱膜。

健康的身体可以每天用新生血液补充一次放血的量，但一周后，身体的铁储备就会被耗尽。在医学史上，我们不能用积极的眼光去看待放血的流行。我们当然可以原谅，旧时代的医生和治疗师因缺乏知识和理解而无法治愈疾病或创伤，但仅仅因为不知道更好的办法就故意造成致命伤是十分荒谬的。直到19世纪末，放血疗法开始悄然消失，也许是因为，随着各种疾病越来越多真正有效的治疗方法被发现，医生们不再相信放血的用处，安慰剂效应也随之减弱。

然而，放血疗法被弃用后，又出现了一些现在被认为是纯安慰剂式的手术。在19世纪，高龄的法国生理学家查尔斯·爱德华·布朗·塞加尔给自己注射了一种用豚鼠睾丸配制的药水，并称其具有使人年轻化的功效。通过这些实验，他奠定了内分泌学——医学中研究激素的一个分支——的基础，外科医生开始在患者身上植入动物睾丸的切片以达到年轻化的目的，其效果出奇地好。但许多手术或多或少依赖于安慰剂效应，如切除悬雍垂以改善睡眠、剥除曲张静脉治疗不宁腿综合征（Ekbom综合征）、进行疝气手术以减轻慢性背痛、对胸痛患者进行胃食管反流手术、脊髓植入电极治疗慢性疼痛、腹腔镜腹股沟疝手术治疗运动员的腹股沟疼痛、对帕金森病患者进行脑外科手术，以及网球肘（肱骨外上髁炎）的手术治疗。

为了缓解无法解释的慢性症状而使用手术方法时，有益的结果往往是由于安慰剂效应，而不是问题真正得到了解决。“症状没有明确原因”的医学术语是“e cause ignota”或“e.c.i.”，拉丁文中“原因待查”的意思。一个很好的例子是，有各种各样的手术来治疗慢性腹痛，即使是在原因不明的时候。新出现的手术往往效果最好，这令它们看上去很可疑。它们此起彼伏，如同时尚潮流。新的似乎永远比旧的更好，创新通常意味着有用。例如，在20世纪六七十年代，切除健康的阑尾来治疗原因待查的慢性腹痛风靡一时。到了20世纪八九十年代，人们相信这些莫名其妙的症状可以通过松解腹腔的粘连来缓解。对于一模一样的症状，现在流行的做法是切断腹壁浅表神经，不再通过手术松解粘连或切除健康的阑尾。

外科医生倾向于将好的治疗效果完全归因于自己的作为。他们心想：“患者带着问题来找我，我对他们进行了绝对有效的治疗，患者健康又满意地回到家。这是我的工作带来的好结果。当然，这都是意料之中的。”这种过分自信的思考和行为方式被称为自利偏差。实际上，外科医生应该在每一场手术后自问，患者症状的消失是不是手术造成的，还是并非如此。也许这些症状本来就会自行消失？也许后来症状再次出现了，只是患者没有再来找他？评价治疗价值的唯一方法，就是使自己跳脱出患者和外科医生之间一对一的关系。

要客观评价一种外科手术的真正价值，只能通过对大量相同疾病的患者进行相同的手术，最好是在不同医院由不同医生进行。现代外科学中，这种价值评价被国内或国际医疗指南所采用。指南会定期修订，因为新的患者会带来新的结果，从中会获得新的见解。

如果某些手术被证明是安慰剂式手术，即使许多患者从中受益，也不值得继续进行，因为它们价格昂贵，还会产生不必要的预期。此外，在许多情况下，它们根本不起作用或是仅仅暂时有效，哪怕看上去确实有效，也是因为症状无论如何都会消失。许多慢性症状本身就会有规律地反复，难以解释。当然，用虚假的治疗方式欺骗患者本来就是不对的。所有手术——包括安慰剂——都有并发症的风险，因此时下流行的假手术是不可取的。

但是，即使手术被揭穿是安慰剂，也需要一段时间才会被淘汰。用关节镜手术（微创手术）治疗膝关节炎（膝关节的骨关节炎），在2002年被揭穿为安慰剂手术。由于患者的反馈良好，这种手术变得非常流行，尽管它实际上除了检查、冲洗和清洁外，对膝关节几乎没有什么作用。

为了验证这一点，美国休斯敦的骨科医生布鲁斯·莫斯利给一大群患者进行了假的膝关节镜手术。莫斯利在皮肤上开了3个小口，在患者的眼前摆弄了各种各样的仪器，把冲洗液洒在地板上，使一切看起来尽可能真实。结果是惊人的。使用关节镜冲洗磨损的膝关节，费力地刮除软骨的磨损，平整受损的半月板，与假装这样做一样，对疼痛的改善同样大，对关节功能的影响也一样小。然而，膝关节镜手术仍然是世界上最常见的骨科手术。一瘸一拐地走到私人骨科诊所去看磨损的膝关节，已经和喝卢尔德的圣水、在斯海尔托亨博斯的圣母雕像上点蜡烛，或者去理发店放血，没有什么区别。你所要做的就是相信它。

12个人曾登上月球——尼尔·阿姆斯特朗、巴兹·奥尔德林、皮特·康拉德、艾伦·比恩、艾伦·谢泼德、埃德加·米切尔、大卫·斯科特、詹姆斯·欧文、约翰·杨、查尔斯·杜克、哈里森·施密特和尤金·塞尔南。在所有这些人中，谢泼德是最年长的。我们可以想象一下，尽管他做了内淋巴分流术，但还是在太空出现了症状，如果他在戴头盔时呕吐，可能会造成窒息。在“阿波罗13号”的戏剧性事件发生之后，这也许将意味着月球任务的彻底终结。我们并不清楚在他回到地球后，梅尼埃病有没有发作。谢泼德于1998年死于白血病。