25 　胃切除术

“牛仔”与外科医生：特蕾莎·海勒夫人

19世纪初，外科医生罗伯特·利斯顿是伦敦的大英雄。他被人们称为“伦敦西区最快的刀”。在麻醉出现之前的年代，速度是绝对必要的，而这就是他的招牌。观众的眼睛几乎跟不上他的刀和锯。他总是把手术刀放在内侧口袋里，据说有时在手术时，他会把手术刀叼在嘴里，这样方便做下一个切口。按照当时的习惯，他在翻领的纽扣孔里穿了一捆线，随时准备把喷血的血管结扎上。有时他还用牙齿把线扎紧，以便腾出双手。任何事都不能放缓，精确性显然就不那么重要了。他曾经在切除患者的大腿时切掉了睾丸。还有一个臭名昭著的案例，手术时他的刀弹了出来，割伤了助手的手指。大量的血从患者和助手的手上流出，一个观众直接吓死了。患者和助手最后都死于坏疽，这肯定是唯一一次记录在案的死亡率为300％的手术。但利斯顿仍然是一位伟大的外科医生，他的成就令同时代的人羡慕不已。他设计了小型的“牛头”钳，现在仍被用于暂时夹住小血管，还有大型的切骨器，被称为利斯顿氏钳（剪骨钳）。

大约200年后，外科医生们看到20世纪七八十年代手术患者的伤疤时，感到十分震惊。20世纪90年代以前，普通的胆囊手术会在右上腹部留下一个三四十厘米至50厘米长的斜行疤痕，无一例外。有时，上一代的外科医生似乎需要足够大的切口，得能把他们的整个脑袋放进去才行。对于几乎所有的常规腹部手术来说，沿着中线用最大的切口切开腹部——从胸骨一直切到耻骨，是一种惯例而不是例外。

在那个时代，“大名望外科医生做大切口”是一种既骄傲又常见的说法。以我们现有的知识，我们完全可以说这是无稽之谈。然而在那个时候，可能会有很多外科医生的想法完全相反：从事微创手术的年轻一代是“牛仔”，就像我们现在看待做巨大切口的大名望外科医生一样。每个时期的手术室里都有“牛仔”，但在他们那个时代的背景下，他们是英雄。

特蕾莎·海勒夫人在一次切除胃出口（幽门）肿瘤的手术中幸存了下来，比历史上第一个在这一手术后活下来的人多活了3个月。在今天，我们认为这两次手术都是完全失败的。但治疗了海勒后，西奥多·比尔罗特成为英雄，而朱尔斯-埃米尔·潘——他早在两年前就成功实施了这项手术——几乎被遗忘了，他的患者活了不到5天。他们都是19世纪末著名的外科医生。潘曾为一位面包师装上了铂金肩关节假体，他是一位自信的巴黎外科医生，巴黎是世界文化之都，而比尔罗特是一位伟大的维也纳教授，当时维也纳是世界科学之都。

在那个时代，胃出口的肿瘤是最常见的癌症之一。现在已不再是这样了，其原因并不完全清楚，但可能与冰箱的发明有关。癌症发生于这一精确部位，取决于一种特定细菌的存在。即使在相对年轻的年纪，因食用受污染食品而引起的一系列胃部感染也可能会导致胃癌。20世纪，食物的生产和保存得到改进，可能降低了这种癌症的发病率，但在19世纪，这仍是一个外科医生无法解决的普遍问题。死于胃出口肿瘤是一种不人道的死法——伴随着持续不断的疼痛、呕吐、口渴和饥饿，患者生不如死。若能成功通过手术来缓解这种痛苦，外科医生将成为国际英雄。

19世纪下半叶，实施这种危险手术的两个基本条件已经具备：全身麻醉（1846年由威廉·莫顿在波士顿首次提出，见第10章）和抗菌（1865年约瑟夫·利斯特在格拉斯哥提出，见第11章）。对于外科界备受尊敬的教授们来说，要成为第一个成功实施这项手术的人，感觉像是在与时间赛跑。这项手术在医学上被称为胃远端切除术（distal gastrectomy），切除（-ectomy）胃（gastr-）的最后（distal）一部分。潘的患者在1879年4月的手术中幸存了下来，但是尽管外科医生做了很多努力，他还是没能挺过艰难的术后阶段。这是因为，潘没能给患者提供足够的液体，将液体直接注入静脉的方法——我们现在称之为静脉滴注——还没有被发明出来。尽管如此，潘还是在《希望报》（Gazette des hopitaux ）上发表了他“成功”的手术结果，标题是《通过胃切除术切除胃中的肿瘤》（De l'ablation des tumeurs de l'estomac par gastrectomy ）。注意肿瘤的复数形式，这表明潘相信胃肿瘤已经可以通过手术成功切除。1年半后，波兰外科医生路德维克·赖迪吉尔尝试了这个手术，但是他的患者甚至连第一天都没有挺过去。

这是一次冒险的手术，看似简单直接，但在很多方面都很复杂。可能比当时外科医生意识到的要复杂得多。他们发表的文章显示，他们主要关注的是寻找最佳方法，将肿瘤切除之后的两个断端连接在一起，可这并不是手术中最困难的部分——还有3个棘手的问题等待着毫无戒心的外科医生。首先，胃的出口位于腹部许多重要结构的交会处，距离脆弱的胆管、门静脉、十二指肠动脉和胰腺都很近。即使是正常健康的胃，也很难在不损伤周围结构的情况下进行剥离，在这拥挤不堪的环境中，肿瘤又增加了这项工作的复杂程度。其次，胃内容物具有和盐酸一样的酸性，当时还没有有效的药物来中和胃酸。胃和十二指肠连接处极微量的渗漏都会产生腐蚀作用，引起腹膜炎。最后，胃肠道中胃后面的一段——十二指肠——牢牢地附着在腹腔后面。要想不太费力地把十二指肠末端和胃的末端连接在一起，需要相当的幸运。

比尔罗特的患者徘徊在死亡边缘。特蕾莎·海勒当时43岁。几个星期来，她一直吃不下任何食物，只能靠喝几口酸奶度日。在这个消瘦女人的上腹部，约有一个苹果大小的肿瘤清晰可见。手术前，比尔罗特用14升温水冲洗了她的胃部，1881年1月29日，他完成了这一历史性的手术。一夜之间，他成为一个英雄，现代的外科医生们仍怀着敬畏和崇敬之心书写或谈论他。这次历史性的胃远端切除术是一个真正的转折点，但并不是因为他的患者在切除肿瘤后存活了下来，更为重要的是，她在胃肠连接后存活了超过10天，证明了胃肠连接有成功的可能。这是一项真正开拓了外科新领域的成就。

（胃）肠连接，医学上称为（胃）肠吻合术，是指肠与胃或肠的两个部分之间的连接。因此，不能将它与其他伤口等同视之。胃和（或）肠中的不洁内容物必须在连接完成后立即通过消化系统，而不妨碍伤口的愈合。直到手术10天后，才能知道身体是否能忍受这种特殊情况。

为什么是10天？肠吻合术的成功取决于两个阶段。首先，在手术过程中，必须在两个断端之间建立不透水不透气的密封。这确保了有害的胃肠内容物留在消化系统里，不会进入腹腔引起腹膜炎。这完全是手术技巧的问题，要选择正确的线，打正确的结，缝足够的针数（比尔罗特用了50针），确保两端相匹配。良好的肠连接将在几天内维持原样。但接下来还有第二阶段。

患者的组织中，伤口愈合必将代替线的缝合。无论线缝得有多好，如果缝线周围的组织坏死，和伤口一样，缝线就会裂开。但如果组织保持健康，伤口愈合过程将被激活，产生结缔组织使两端之间的连接密封。结缔组织对伤口的密封发生在前10天。一旦这段时间坚持过去，理论上就不会再发生渗漏。就像皮肤上的伤口10天之后就可以拆线一样，小肠连接处的缝线在10天之后也失去了作用。但是当然不能再打开腹部把它们取出来。因此，缝线将一生都留在患者体内，可吸收缝线则会在几个月后完全消失。

在比尔罗特的手术之后，所有的胃肠手术突然成为可能：癌症、传染病、功能障碍和危及生命的梗阻。胃肠手术迅速成为普通外科中最常见的手术，20世纪外科学的发展在之前的几百年都是不可想象的。外科医生这一职业发生了翻天覆地的变化。

然而从事后来看，必须承认，伟大的西奥多·比尔罗特严重缺乏现代外科学的眼光。需要批评的是，他关注的是肿瘤而不是患者。潘、赖迪吉尔和比尔罗特的患者都十分消瘦，到了山穷水尽的地步。这使得手术变得容易得多，这种容易不仅表现在技术上（因为几乎没有脂肪组织挡道），也表现在道德上（因为什么都不做会让患者死得更惨）。然而，我们现在知道，营养不良根本不是一个优势，反而是带来术后严重并发症的巨大风险。此外，这是一项复杂的手术，需要采取一些基本的预防措施。例如，为了最大限度地保证安全，需要良好的视野，也就是说，不仅是肿瘤，肿瘤周围的区域也必须清晰可见。因此，你不仅要花时间剥离肿瘤，还要剥离肿瘤生长的器官以及其他重要的邻近结构。但比尔罗特没有这么做。相反，他在肿瘤上方的皮肤上做了一个水平切口，小到他甚至没看见肿瘤已经扩散到腹部其他部位。特蕾莎在术后3个月就死于肿瘤转移。其次，比尔罗特没有周密设计切除肿瘤后连接两个断端的计划。他自己说，他很幸运，能把胃和十二指肠的两端连接在一起，而没有太大的张力。但如果他做不到呢？他确实考虑到了两端的尺寸不一样。十二指肠的直径约为3厘米，胃的直径超过6厘米。最终，他缝了至少50针才缝合好。

因此，海勒夫人又活了3个月应该被视为奇迹。在随后的几年里，比尔罗特进行了34例类似的手术，成功率不到50％。尽管如此，他仍然举世闻名。在这之后，他滥用自己的地位，在没有有力的论据支持的情况下，声称外科医生不应该尝试心脏手术，甚至不应该对静脉曲张进行手术。比尔罗特的手术方式，被称为比尔罗特Ⅰ式吻合术，很快被一个更好的、名为比尔罗特Ⅱ式吻合术的手术替代。比尔罗特Ⅱ式吻合术也是一种胃远端切除术，但其中有不再需要把两端拉到一起的技巧。这个解决方案不是由比尔罗特自己，而是由他的助手维克多·冯·哈克设计的。后来，法国外科医生塞萨尔·鲁（Cesar Roux）解决了比尔罗特Ⅱ式吻合术的一些缺点，在肠道中加入第二个连接，形成了一个“Y”形交叉。因此，今天仍在常规使用的胃远端切除手术有一个奇怪的全称，“鲁氏-Y形比尔罗特Ⅱ式吻合术”。

吻合器

1907年，匈牙利外科医生休默·赫尔特发明了一种解决肠道连接（吻合）问题的方法。肠道必须一针一针地缝合，这意味着整个连接的成功与否取决于每一针的可靠性。赫尔特认为，可以通过一次性自动完成吻合，达到更好的密封效果。他制造了一种沉重的吻合器，可以同时将一整排吻合钉钉入肠道。另一位匈牙利人阿拉达·冯·佩茨改进了这一概念，他生产的体积较小的版本，在20世纪20年代得到使用，但只用于特殊情况。第二次世界大战后，在西欧国家，外科吻合器被弃用。然而，东欧国家的外科医生仍在继续使用吻合器，它在苏联得到了进一步的发展和完善。西欧的外科医生不知道还有同行仍在使用它，东欧的外科医生则不知道西方同行们并不知情。20世纪60年代，一位美国外科医生访问莫斯科，在一家商店的橱窗里看到一台苏联吻合器，他简直不敢相信自己的眼睛，买下来带回了家。他将它展示给一位企业家，企业家将其改装后，以AutoSuture为品牌名大规模生产。他们在世界范围内取得了成功，从那时起，几乎所有的胃肠手术都离不开吻合器。

虽然比尔罗特做了些革命性的事，而且在随后的几年里，清晰地展示出了系统性的外科专业技能，但他仍然没有脱离当时流行的短而快的手术传统。总而言之，与其说比尔罗特开创了现代外科学——他确实为此做出了很多贡献——不如说他标志着“旧”外科学的结束。如果说像潘和比尔罗特这样的伟人是19世纪末的“牛仔”——一个带来了肩关节假体，另一个以胃部手术为代表作——另外两个男人则代表了20世纪早期精准外科的新标准：欧洲的西奥多·科克尔和美国的威廉·霍尔斯特德。

西奥多·科克尔对于现代外科学之重要性，从如此之多以他名字命名的外科术语中就可见一斑。科克尔切口有3种：第一种是右上腹部的斜形切口，用于到达胆囊；第二种位于大腿侧面，用于髋关节手术；第三种用于切除甲状腺肿——增大的甲状腺。另外还有两种科克尔手法（操作）：一种用于复位脱臼的肩膀，另一种用于释放腹部十二指肠的弯曲（将十二指肠右侧腹膜切开），后者甚至成为一个动词：kocherise。科克尔综合征是由甲状腺激素缺乏引起的儿童肌肉紊乱；科克尔点是头骨上的一个位置，在此钻洞可从大脑中排出脑脊液。阑尾炎患者的疼痛从腹部中心向右下腹部转移被称为“科克尔征”。手术中，一张科克尔手术桌可以被推到患者的腿上，科克尔氏钳是普通外科中最著名的止血钳，科克尔是第一个获得诺贝尔生理学或医学奖的外科医生。2009年，甚至有一个月球上的陨石坑以他的名字命名。

科克尔对外科学最重要的贡献是甲状腺手术。正常情况下，甲状腺是位于颈前部的一个小器官，它利用食物中的碘来产生一种调节代谢的激素。当碘缺乏时，甲状腺会慢慢增大，以保持产生足量的激素。若干年后，它可能会增长到巨大的体积。甲状腺增大在医学术语中被称为甲状腺肿大。幸运的是，如今这种病已经不多见了，因为面包师在面包中额外添加了碘盐，但在过去，甲状腺肿大在碘缺乏地区特别常见。由于碘主要存在于海水中，碘缺乏通常在远离大海的国家和山区居民中普遍存在。这样看来，科克尔是瑞士人并非巧合。甲状腺严重肿大最终会阻塞气管，因此有时甲状腺手术是生死攸关的大事。比尔罗特定居维也纳之前，在瑞士当过教授。他曾尝试过切除甲状腺肿，但几乎40％的患者都死了，所以他不再做这种手术。后来，科克尔进行了尝试，到了1895年，他精确的手术方法使死亡率降低到了1％以下。

在美国蛮荒的西部，威廉·霍尔斯特德曾是外科医生中的“牛仔”。他把自己的血输给妹妹，使她免于在分娩过程中流血过多而死。29岁那年，他才当了一年的外科医生，就做了美国最早的胆囊癌手术之一——患者是自己的母亲。他吸食可卡因，后来又对吗啡上瘾。他把自己的衬衫寄到巴黎的一家洗衣店，表面上是因为洗衣店洗得更好，但更有可能是在走私毒品。他有一篇关于可卡因作为局部麻醉剂在医学上应用的文章。在写这篇文章时，他显然受到了这种药物的影响，因为开头就是一个长达118个单词、令人费解的句子。在欧洲见到西奥多·科克尔后，他放弃了“牛仔”生活，成为美国现代外科训练和外科科学研究的创始人。他发展了各种手术方法，包括改良的肠吻合术，并确立了癌症手术的基本原则。有两种手术以他的名字命名：一种是乳腺癌手术，另一种是腹股沟疝手术。他发明了蚊式动脉钳，就像科克尔氏钳一样，地球上的每个外科医生每天都要使用，也是威廉·霍尔斯特德将橡胶手套引入了外科手术。1922年，他死于自己学生为他做的胆囊手术。

在两段肠管的连接问题被解决之后，20世纪早期，亚历克西斯·卡雷尔证明了血管可以被重新连接，继续让血液畅通无阻地流过。这使得血管手术成为可能，成为接下来移植手术革命的先决条件。1954年，约瑟夫·默里在同卵双胞胎之间成功完成了首例肾脏移植手术。13年后，克里斯蒂安·巴纳德在开普敦的格鲁特·舒尔医院完成了首例心脏移植手术。最后，1982年，迈克尔·哈里森在一名孕妇的子宫里对一名胎儿进行了开放手术，证明即使是未出生的孩子也能耐受手术，并继续发育成足月胎儿。目前唯一不能通过手术修复的结构是脊髓和视神经。我们身体中所有其他的组织似乎都能承受外科医生的“攻击”。