13 　并发症

大师与伊朗国王：穆罕默德·雷扎·帕拉维

第二次世界大战期间，德国女演员兼歌手玛琳·黛德丽用一首动人的歌曲——《我从头到脚为爱而生》（Ich bin von Kopf bis Fuß auf Liebe eingestellt ） (1) ——温暖了许多前线士兵的心。“想想她的腿有多么修长”，这可不是句寻常的话。甚至有人声称，她拥有世界上最美丽的一双腿。照片中的她常常手中夹着香烟，脸上带着那种著名的性感表情。而这些香烟，最终导致了她美丽双腿中的动脉堵塞，黛德丽不得不请血管外科医生进行手术。在她的眼里，只有一个人够格在她举世闻名的双腿上施展魔法：迈克尔·狄贝基。

血管外科医生是专门研究血管尤其是动脉的外科医生。在20世纪早期，一名法国外科医生亚历克西·卡雷尔独自设计并试用了连接动脉和静脉的血管外科技术。卡雷尔的贡献对普通外科学的进步非常重要，因此他于1912年被授予诺贝尔生理学或医学奖。血管外科手术的条件非常特殊。由于血管相对较小，手术中使用的针和线也比在身体其他部位所使用的要小（细）。一旦血管被切开，血液会立即喷出，因此必须暂时将血管夹紧。但是夹子不能夹得过久，以防止肢体或器官长时间缺乏血供。此外，血液一旦停止流动，就可能会凝固。即使血管被缝合起来后，血液再次流动，血管壁上缝合处产生的血凝块也可能再次堵塞血管。健康的血管对器官和身体其他部位的生存至关重要，血管手术通常会带来更大的紧迫感，一次成功的手术更像是一次抢救。难怪这位血管外科医生被视为国际英雄，在20世纪受到众多名流的推崇。

血管外科手术方兴未艾，激动人心，开辟了通向终极器官——心脏的道路。心脏外科手术的发展，让外科世界产生了无所不能的感觉，在1967年达到最高峰时——克里斯蒂安·巴纳德在开普敦首次成功进行了心脏移植手术——可以与两年后人类第一次登月相提并论。休斯敦卫理公会医院的心血管外科医生迈克尔·狄贝基一直处于这些发展的中心。他进行了开创性的工作，参与了第一颗人造心脏的开发。他是一种罕见疾病——主动脉夹层治疗的先驱，这是血管外科中一个非常复杂的问题。主动脉是人体中的大动脉，起源于心脏，其内膜撕裂会导致主动脉夹层。血液在高压下从裂口进入到主动脉内膜和外膜之间，使得二者分离得越来越严重。这不仅非常痛苦，而且还威胁到大脑、手臂以及身体其他部分的血液供应。狄贝基的手术使得这个重大问题的解决成为可能。

狄贝基被誉为“大师”。他（以及他的绰号）享誉全球，这得益于他最著名的患者——前英国国王爱德华八世。国王于1964年秘密前往美国，由狄贝基进行手术。像黛德丽一样，爱德华也是一个老烟枪——事实上，大多数血管外科的患者都是。当时爱德华已经70岁了，这种血管手术在那个年代还有生命危险。但他并没有对媒体透露任何细节，只说：“我来看望大师。”32年后，1996年，当时任俄罗斯总统鲍里斯·叶利钦需要做5支冠脉搭桥手术时，他显然不完全信任他的俄罗斯心脏外科医生们，而让这位时年87岁的大师从美国飞过来协助他们。叶利钦称狄贝基是“魔术师”。这些狄贝基的名流患者——比利时国王利奥波德三世、约旦国王侯赛因、好莱坞明星丹尼·凯和杰里·刘易斯、超级富翁亚里士多德·奥纳西斯，美国总统肯尼迪、约翰逊和尼克松，以及南斯拉夫领导人铁托——一定赞同这个观点。即使迈克尔·狄贝基并不是个谦虚的人，他非常享受名利给自己带来的乐趣，也无损于他的名声。

因此，当伊朗末代国王穆罕默德·雷扎·帕拉维在1980年需要进行脾脏切除术时，在他的眼中，这个星球上只有一位外科医生可以做到这一点。实际上，作为心血管外科医生，狄贝基与脾脏并无关系，显然这对医生和他尊贵的患者都不够合适。

给国王进行治疗的是法国肿瘤学家乔治·弗兰德林教授，他跟随国王在不同国家之间辗转。肿瘤学家是普通内科——而不是外科——中专门治疗癌症的专家。国王不断出现贫血和疼痛，更糟糕的是，还患上了胆囊感染。他在纽约接受了胆囊切除术。美国外科医生证实，他的肝脏由于他的恶性疾病而肿大，脾脏更甚。肝脾肿大是一个医学术语，字面意思是肝脏和脾脏同时增大。脾脏增大意味着他的血细胞不断被破坏，也是造成他疼痛的原因。虽然他的入院导致了外界的示威和骚乱，他和他的家人在美国不再安全，可他的胆囊手术恢复得相当好。他的胆结石问题已经解决，但这对他的病没有帮助。他的疼痛和虚弱与日俱增，是时候切除他巨大的脾脏了。

不久之后，美国驻德黑兰大使馆发生了人质事件，总统吉米·卡特希望尽快摆脱他的这位高级客人。国王和他的妻子法拉赫迪巴王后前往墨西哥、巴哈马和巴拿马，但他们所到之处都充满着引渡的威胁。这种情况下不可能进行手术。只有埃及的萨达特总统愿意为他的老朋友提供庇护所和医疗服务，1980年3月，国王抵达开罗的马迪军事医院。5天后，狄贝基带着他的几名助手、一名麻醉师以及一名病理学家来到这里。3月28日，两名外科医生——狄贝基和埃及的福阿德·努尔为国王进行了切除脾脏的手术。国王的妻子和长子通过与手术室连接的电视观看了手术直播。手术进行得很顺利，根据狄贝基的说法，国王的脾脏和美式足球一样大。

脾脏在体内的作用相对较小，如果有必要，切掉它也不要紧。它通过过滤掉陈旧血细胞，起到维持血液质量的作用，特别是在年轻的时候，它是身体免疫系统的一部分。当你在跑步或者咯咯笑的时候，有时会在脾脏附近有一种奇怪的感觉，因此老普林尼认为脾脏的功能与这些活动有关。在16世纪有两次可考的脾脏切除术。据记录，1549年，阿德里亚诺·扎卡雷利在那不勒斯切除了一名年轻女子的脾脏；1590年，同样是在意大利，弗朗西斯·罗塞蒂据称切除了半个脾脏。然而，这些手术不太可能真的摘除了脾脏，因为直到1809年，患者首次存活下来的腹部手术才出现。更可能的情况是，这两次手术中的“脾脏”都是由于深部皮下挫伤造成的大的血凝块。这种血凝块可以与脾脏非常相似，具有相同的颜色和相同的坚实质地，这就可以解释为什么两位意大利人会认为他们去除的血凝块是脾脏。第一次真正成功的脾脏切除术是在1876年，由朱尔·埃米尔·贝昂在巴黎进行，切除的是一个20岁女人的脾脏，重量超过1000克。

只要你遵守规则，脾脏切除术就没有那么困难。这个手术可以在外科医生培训的第三或第四年学到，有几个注意事项需要关注，但脾脏本身相对明确。它在正常情况下只有半个牛油果大小，看起来有点像伞菌，进出脾脏的血管位于一侧，类似于伞菌的茎。但它深藏于腹腔的左上方，很难找到。你必须把手伸进腹腔，深过腕部，才能找到它。脾脏很脆弱，如果你把它牵拉得太厉害，它就会撕裂，产生严重的出血。一旦脾脏破裂，很容易因为血液充满视野而找不到它，所以必须不惜一切代价避免这种情况的发生。外科医生教授这个手术时，还会给出最后的警告：注意胰腺的尾部！

胰腺是一个细长的器官，德语描述其为腹部的唾液腺。然而，胰腺产生的消化液远比唾液更具侵略性。例如，胰液能消化我们食物中的肉。胰腺的尾部沿着脾脏的血管走行，甚至可以延伸到脾门。如果你将应该夹在脾脏血管上的夹子放得稍远了一点，不仅会去除脾脏，还可能去除一块胰腺。这非常危险，因为胰液可能泄漏到腹腔，逐渐消化身体组织，产生脓液。对于正常的脾脏，一般来说很容易正确夹住血管并分离胰腺。但是切除国王的脾脏特别困难，因为它实在是太大了。

努尔问狄贝基：“胰腺的尾部不是夹在夹子里了吗？”但是狄贝基挥挥手，没有理会他的埃及同事的观察结果，用粗结扎线扎住了夹子下的组织。努尔小心翼翼地建议，至少留下一根引流管，让多余的液体流出腹腔，以防万一，但狄贝基认为没有这个必要，直接缝合了腹腔。他摘下手套时，得到了观众的掌声。切下的脾脏重达1900克。在脾脏以及切除的肝组织中找到了癌细胞。不幸的是，显微镜也在其中发现了胰腺组织……

手术后第3天，患者左肩背部开始疼痛，并出现发热。但是，手术的伤口很快愈合，国王能够在医院的花园里行走，狄贝基去了休斯敦。在那里，他坦然地像英雄一样接受采访，而他远方患者的病情正在慢慢恶化。高烧不退让国王感到筋疲力尽，他几乎感觉不到疼痛了，整天躺在床上。

发热日复一日地持续了几个月。国王接受了输血和抗生素治疗，一群美国医生来来去去，但狄贝基仍然待在休斯敦，有人将拍摄的X光片寄给了他。他猜测国王的左下肺有炎症，于是进行了支气管镜检查——一种非常不舒服的气道检查——但没有发现问题。参与国王治疗的专家们完全失去了重点，而在巴黎跟进进展的弗兰德林教授惊异万分：难道就没有人看到患者膈肌下面的那个脓肿吗？

这是手术中常犯的典型错误：腹腔感染会引起发热和腹膜刺激，除非感染位于膈肌下方，此时唯一的症状是发热。“膈肌下方”的医学术语是膈下。因此膈肌下聚积的脓液被称为膈下脓肿。当患者腹腔发生感染时，腹膜受到刺激，会产生剧烈的疼痛，即使最轻微的运动也会使疼痛增加，每位医生都应该发现这么明显的征象。但如果受到刺激的仅仅是膈肌而不是腹膜，则不会出现这些指向性的症状。患者只会发热，或许还有呃逆或肩部疼痛。弗兰德林注意到了这一点，他甚至都不是外科医生。连肺部的X光片都符合这个推断。他决定采取行动，乘飞机到埃及，开始与所有人争论。他让另一位外科医生——皮埃尔·路易斯·法尼兹从法国飞过来。7月2日，法尼兹在国王腹部左上方做了一个小切口，从腹腔中引流出了1.5升的脓液。由此可见，这3个月以来他的膈肌下方一直有一个巨大的脓肿。术后他立刻感觉好多了，能够四处走动，食欲也恢复正常，又开始关注国家事务。然而，3周之后，情况急转直下。他的血压下降，人变得苍白无力，失去了意识。他被输了血，但没有进行手术。1980年7月27日，国王出人意料地死于内出血，享年60岁。

他所患的是瓦氏巨球蛋白血症，一类罕见的、不太凶险的非霍奇金淋巴瘤，可在肝脏和脾脏中发展。然而国王的死因并不是它，而是狄贝基在脾脏切除术中造成的胰腺损伤。这次并发症是医源性的，即由医生引起。胰腺的尾部被切除后，胰液从切口中泄漏，导致脾脏移除后膈下的巨大空腔发生感染，充满脓液。具有侵袭性的胰液侵蚀了脾动脉壁，导致上腹部动脉突然出血。

这个事件清楚地显示了术后并发症如何危及生命，但不一定都是致命的。如果能及时诊断并采取正确的措施，大多数并发症都可以被成功治疗。只有当持续时间太长，或者一个并发症导致了另一个的发生，才会危及生命。在伊朗国王的案例中，这两种情况都发生了。胰腺受损，导致脓肿产生；治疗得不及时，发生出血，最终导致不幸的患者死亡。

发热

人类、其他所有哺乳动物以及鸟类都是温血动物。我们的身体不断消耗能量，使体温保持在37℃左右。我们的体温调节中枢深埋在大脑的下丘脑中。一种由炎症释放的，名为白介素-6的蛋白质可以破坏它。发热是由体温调定点提高引起的，此后身体更加努力地保持温暖，并感到寒冷。下丘脑将这个不正确的信息传递给大脑，这样我们就会感到很冷，即使事实并非如此。我们开始发抖和寒战，同时体温调节中枢升高了我们的体温。一段时间过后，白介素-6的影响降低，这个过程就会发生反转：温度下降，我们的身体觉得过热，并开始出汗。发热是否有其作用，目前尚不清楚。我们是应该任由它自然发展、发挥我们尚未得知的作用，还是应该对抗它，尽量降低患者的体温？发热总是有原因的，但有时很难找到。不同的炎症导致不同的热型。病毒感染常导致超过39℃的高烧，而细菌感染引起的发热常在38～39℃。化脓性细菌感染造成有张力的脓肿，也会出现短峰高热（弛张热），特别是在傍晚。如果是脓液引起的发热，只有在去除脓液后才会消失。结核病发热不明显，但会导致大量出汗，尤其在夜间。伤寒感染会产生一种典型的热型，称为“稽留热”。膀胱感染则不会导致发热。

迈克尔·狄贝基十分高寿。2006年12月31日，97岁高龄的他出现胸痛，他几乎接受了自己将死于心脏病发作的事实。但当他注意到，胸痛持续而自己还活着的时候，这位主动脉夹层手术之父意识到自己患的正是此病。他成为接受这种由他自己设计的复杂大手术中最年长的患者，他在这场磨难中幸存了下来。两年后，在即将满百岁之时，他安详地去世了。

由他设计的特殊镊子——狄贝基镊，至今仍在全世界广泛使用。狄贝基确实是一位伟大的外科医生，也是世界各地许多同行的榜样。但显然，再伟大的外科医生有时也会犯错误。毕竟，并发症是手术的一部分，无论你多么伟大，都无法将其风险排除在外。

玛琳·黛德丽也很长寿。她于1992年在巴黎去世，享年90岁，多亏了狄贝基，她的双腿一直很健康。