21 　脐疝

一位丰满女士的悲惨死亡：卡罗琳王后

古希腊的哲学家们一针见血地指出这个世界的运作原理。从一开始，他们就将整个科学概括为一个简单的原则：万物皆无定数，皆在不停变化，从古至今。公元前6世纪，赫拉克利特用一个词语传达了这种想法，“panta rhei”——“万物皆流动”。当你第二次去看一条河流，它仍是同一条河，但水却不同了。

生命也是流动的河，不改其形却不停变化。医生最懂得这一点。如果患者的症状令医生无法解释，最好的治疗方法就是等待。大多数的症状都会自行消失，因此医生往往会让你过几天再来，等待更好的时机。只要医生对自己有把握，恰如其分的等待就是最好的诊断方法。可难点在于，如何劝说受苦的患者、担心的家属还有你自以为是的同事们，让他们理解你为什么看上去什么都没做。毕竟，多数人认为，作为外科医生，不应该什么都不做。但其实明智的等待并不比采取行动更轻松，评价外科医生优秀与否也不取决于他手术的快慢，而是结果如何。因此，一位好的外科医生熟悉各种疾病和病症的病程，既不会等得过久，也不会干预得过早。

伤口感染的病程是几天，如果几天后没有化脓，就不会再化脓。癌症的病程是几个月，如果几个月之后没有发现肿瘤，说明一开始就没有肿瘤。肠吻合口瘘（肠道的两端通过手术缝合）的病程是10天，如果10天后没有渗漏，就不会出现渗漏。大腿动脉完全栓塞的病程是6小时，如果6小时后没有坏死，就不会有事。对于小肠梗阻（梗阻部位在较细的肠管），你尽可以在它破裂之前等上几天，但对于结肠梗阻（梗阻部位在较粗的肠管），就要尽快处理了。然而，任何部位的肠梗阻一旦出现绞窄都会在数小时内危及生命，因为肠壁会因缺少血液供应而坏死。

18世纪的外科医生约翰·兰比为乔治二世的妻子卡罗琳王后进行治疗，可他等得过久了。直到她的病症一直没有好转，他才终于决定采取行动。这使得他的患者送了命。但是在当时，不管是这位医生，还是其他任何人，都不知道王后到底得了什么病，因此并没有人责怪他。他还被封了爵，因为不管怎么说，他最终还是把手术刀插入了王后的肚脐。做得迟也比不做好，当时的人们一定是这么想的。

卡罗琳王后叫他“傻瓜”。约翰·兰比曾是伦敦一家理发师-外科医师协会的会员，1745年外科医师协会单独成立后，他出任了首任会长。这是第一个真正的外科医生协会，后来演变为负有盛名的皇家外科医师学会。兰比是个举止粗俗又愚笨的人，尽管受到上层社会精英的尊敬，但他在外科生涯中并没有取得什么成功。

勃兰登堡-安斯巴赫的卡罗琳是贵族后裔。她嫁给了乔治·奥古斯都——乔治·路易斯的长子。乔治·路易斯是汉诺威王朝的选帝侯，后来成为英国国王乔治一世。1714年安妮女王去世后，英国皇室中只有遥远的汉诺威分支还留有新教教徒后代。于是老乔治和他的儿子、儿媳卡罗琳一起乘船前往英国，继承王位。这个德国家庭一抵达，突然发现自己身处非常时髦的英国假发时代，后来以他们的名字命名为“乔治亚时代”。

英国王室成员彼此之间讲法语，在公共场合则讲着德国口音浓重、令人费解的英语。这两位乔治都是臭名昭著的大胖子，他们粗野、愚钝、喜怒无常。而王妃卡罗琳则完全相反。她有趣、迷人、机智、美丽出众，她和她的侍女们成为魅力和风尚的标志。当时流行曼图亚礼服，这是一种奇形怪状的裙子，臀部两边有一对巨大的侧摆，用鲸骨加强筋支撑着，女士们穿着它，宽到通过一扇门都要侧着身子。她们还会戴上非常高的假发，厚厚地抹上一层有毒的铅颜料，把脖子和脸涂成明亮的白色，再在嘴角上方画上一颗美丽的黑痣。之后，她们连人带着裙子、假发，被塞进一辆两个仆人抬着的单人轿子里，在伦敦的舞会之间辗转奔波。然而，当卡罗琳上了年纪，她坐不进自己的轿子，也穿不进自己的衣服了。

乔治一世在1727年夏天前往奥斯纳布吕克的途中死于脑卒中。他在去汉诺威路上的一个车站吃了太多草莓，导致消化不良，在荷兰小镇德尔登的厕所里蹲了一夜。新国王乔治二世和他的配偶卡罗琳王后为王位等待了13年。这么多年奢侈和懒散的生活，让一度美丽的卡罗琳肥胖得无可救药。尽管卡罗琳的真实身材从未在画像中展示过，她的胸部也并没有传说中那么夸张，但成为王后时，她的身躯已经变得如此庞大，以至于在没有仆人帮助的情况下，她连在自己床上翻身都做不到。她的国王丈夫找了一个情妇——自己妻子的首席侍女，但无论王后多么不满，她仍然爱着他，他也如此。

酸

为了生存，我们身体里的许多系统必须协同工作。我们的新陈代谢，呼吸，血液凝固，免疫防御，消化，腺体分泌体液和激素，吸收营养物质，消除有毒废物，血液循环系统，肌肉工作，思考，细胞分裂和组织生长，水平衡，矿物元素的分布，以及其他一系列的功能都需要彼此依赖才能维持正常工作。为此，我们的身体必须创造一个稳定的环境，使这些系统以最佳状态运作。我们的体温必须保持在37℃，理想的pH值维持在7.4（比纯水的酸度略低）。我们的新陈代谢和呼吸燃烧卡路里产生酸性废物，包括乳酸和二氧化碳（CO₂ ）。过量的酸通过肾脏和呼气从血液中排除。坏死组织和细菌产生的毒素也是酸性的。严重感染或细胞大量死亡的患者会呼吸加快，排出（呼出）更多二氧化碳来代偿多余的酸。如果患者过于虚弱，不能排出更多的二氧化碳，血液中的酸含量将上升到一个危险的水平。这就是所谓的酸中毒。它会对身体的所有系统造成直接的有害影响。当这些系统失灵时，人体中的pH值将进一步下降。这是一种恶性循环，直至死亡。

卡罗琳大概并不为自己的暴饮暴食和身材感到羞耻。普通市民可以购买门票去观看这对皇室夫妇周日的用餐。人们可以看到他们肥胖的王后狼吞虎咽，大吃特吃。但是她有一个秘密，只有她的丈夫知道。在她最小的女儿路易丝公主出生后，由于体重过重和多次怀孕，她的腹部中心出现了一个肿块。她巧妙地把这个鼓包藏在衣服下面。这其实是脐疝，最终发展到了“巨大的尺寸”。没有人知道它到底有多大，但是对于超重的人来说，脐疝有可能会达到像西瓜那么大。有些甚至在自身重量的拉扯下，会下垂到膝盖以下，如同一个细长的囊。

脐疝是指肠管或其他腹腔器官通过脐突出（或疝出）腹壁的肌肉。肚脐开口自出生后残留，其直径通常不超过半厘米，小到足以承受腹部的压力。然而，如果腹腔内容物长时间膨胀，例如脂肪组织过多或多次怀孕，脐的开口可能会松弛和拉伸。于是，腹腔内容物可以通过扩大的开口被推出，随着时间的推移，被推出的腹腔内容物越来越多。

如果脐孔继续扩大，突出的肠子会在疝囊中留有足够的空间而不受挤压。只有当腹部的压力骤然上升，比如咳嗽、打喷嚏、大笑或腹肌用力时，肿块才会带来不便和疼痛。当患者仰卧，重力会使疝的压力降低，这样肠子落回腹腔原来的位置，肿块就会消失，直到患者站起来再次出现。这被称为可复性。但即使是可复性的脐疝也不会自行消失。迟早会有更多的腹腔组织进入疝囊。此时症状将加重，患者仰卧时肿块也不会消失。疝不再是可复性的了。如果更多的腹腔内容物被迫进入，疝可能会紧缩，引起突发的剧烈疼痛和呕吐。此外，如果不采取措施降低脐孔的压力，疝中的组织将会坏死。这就是嵌顿疝，“嵌顿”源于拉丁语“incarcerar”，是“监禁”的意思，其中的内容物可能发生绞窄（血运障碍）。嵌顿疝的结果取决于发生绞窄的是哪种组织，处理这个问题的外科医生是谁，尤其是在什么时候进行处理。

1737年夏天，卡罗琳有两次肚子疼得很厉害，但都自行缓解了。11月9日星期三的早晨，她又经历了极度的痛苦，这种痛苦一直持续到11天后她去世。当时发生在王后卧室及周遭的事情，在约翰·赫维勋爵的回忆录中得到了详尽的记录。赫维勋爵是内廷宫务副大臣，也是这对王室夫妇的私人朋友。王后感到剧痛难忍，还伴有呕吐。可是那天晚上，她还是坚持像往常一样出现在客厅里。晚上，她继续干呕，无法平卧，薄荷水和草药苦味剂并没起到作用。皇家外科医生约翰·兰比被召唤而来，他采取了简单粗暴的措施：他给卡罗琳喝了威士忌，并立刻给她放血355毫升（12盎司）。

第二天对兰比来说是忙碌的一天。因为王后没有感到任何好转，他先是给她放了更多的血。然后他不得不照顾卡罗琳王后的女儿小卡罗琳，她在母亲床边哭了很久，直到流了鼻血。对于这位痛苦的年轻女士，兰比毫不犹豫地给出了治疗方案。他也给她放了血——还放了两次。与此同时，王后被各种各样的医生所烦扰，他们尝试着各种各样的治疗方法。他们在她的腿上烫出水泡，让她喝药水冲洗肠道，尽管没有人知道她究竟出了什么问题。他们把这一切都归因于“胃痛风”。其中一名医生被国王扇了耳光，因为他暗示王后可能无法康复。

星期五早上，王后再次被放血，但疼痛仍在继续，她还把吃的、喝的都吐了出来。到了星期六，国王再也掩饰不住，说出了他妻子的秘密。虽然王后极不情愿，国王把她隐瞒了13年多的脐疝告诉了兰比。直到那时——她发病的第四天——患者才接受了检查。兰比摸到了腹部的肿块，立刻叫来两位外科医生：一位是宫廷外科医生，名叫布西耶，年近90岁；另一位年轻得多，是市里的外科医生约翰·希普顿。当这3位医生照料王后时，乔治二世开始整理妻子的财产。事情终于被严肃对待了。

布西耶建议进行一次大范围的手术，切断疝囊深处的脐孔，这样绞窄的肠管就可以被推回到腹部。这表明这位上了年纪的医生仍然具有敏锐的外科头脑，但显然，他过于超前了，因为兰比反对这个建议，而希普顿也同意兰比，决定再等上一会儿。然而，随着时间的推移，患者的疼痛加剧了。傍晚时分，兰比提出了一个匪夷所思的折中方案，要做一个不超过皮肤深度的切口。6点左右，3位18世纪的专家在勇敢的王后床边，借着烛光进行了手术。她习惯睡在5块床垫上。这一定对3位外科医生的背造成了很大的负担，他们不仅要俯身面对那堆床垫，还要面对他们患者的庞大身躯。兰比的外套被汗水湿透了。就像3个医学院的学生在解剖室里解剖一具尸体一样，他们切开隆起的脐部皮肤，试图把看得见的一切都塞回王后的腹部。这一定是王后一生中最痛苦的时刻，但他们的努力都是徒劳。结果更加悲惨：这位国家最杰出的女性身上现在不仅有一个绞窄的脐疝，而且还有一个巨大的、裂开的伤口。

尽管3位外科医生担忧这可怕的局面最终将会如何收场——他们当然有理由担忧，但他们忽视了王后病情好转的明显迹象。如果肠道真的嵌顿，卡罗琳就活不过那漫长的前五天了。死亡的肠壁会在几小时内使得坏死细胞产生的有毒废物、消化液和肠道内容物进入血液。这将导致灾难性的生化连锁反应，不断增加的酸度将迅速对身体所有系统造成巨大破坏。她最多也只能活两天。但在11月13日星期日，她仍然非常有生气，神志清醒，能对床边的人做出回应。因此，卡在她脐孔的一定是别的什么东西。

腹腔中有一个巨大的结构悬挂于肠道前方，尤其是在肥胖的人中，称为大网膜或网膜。正常情况下，这是介于腹壁和肠道之间的一层薄膜，但在严重肥胖的人体内，大量的脂肪组织聚集在这层薄膜中。因此，嵌顿在王后脐疝中的更可能是她的大网膜而不是肠管。不同之处在于，虽然大网膜绞窄很疼，但它的危险性较低，因为坏死的脂肪细胞比坏死腐烂的肠道造成的危害要小。

星期天，也就是手术后的第二天，外科医生对疼痛的伤口进行了处理。现在在白天，比前一天晚上在烛光下看得更清楚，他们突然注意到疝的深处坏死的脂肪组织。在那个年代，伤口发生坏死，通常被看作是患者将马上死于坏疽的征兆。因此，尽管王后并没有感到病情比前一天恶化，也没有其他迹象表明她即将死去，但3位外科医生认为她现在只剩几个小时了。国王被叫来向她告别。他伤心欲绝。他承诺永远忠于他深爱的妻子，尽管她劝他在自己死后再娶。乔治二世哭哭啼啼地说了一句史上著名的话：“不，我只找情妇。”卡罗琳叹了口气回答说：“天哪，那有什么区别！”

外科医生们继续进行工作。当他们切除坏死组织时，又一次忽略了一个有利的迹象，伤口中并没有粪便流出来，这意味着他们切除的不是肠道。外科医生们对患者以及她所爱的人的感情，所表现出的可耻的冷漠，使副大臣赫维勋爵感到越来越不安。就在几个小时前，他们刚刚宣布王后命不久矣，然而现在并非如他们所说，这3个人却表现得好像一切正常。脐疝里的坏死组织对王后没有什么直接影响，在随后的日子里，她还接待了首相和大主教。然而，她确实越来越虚弱了。她仍然吃不下任何食物，不停地呕吐。外科医生们每天给她做手术，处理伤口，切除坏死的组织，把手指插进去，用探针探查，当然没有任何的麻醉。在其中一次手术中，上了年纪的布西耶把蜡烛举得离头太近，他的假发着火了。报纸上刊登出每一个可怕的细节，卡罗琳的事情被公开讨论，用赫维的话说，“就好像她在（皇宫）门前被解剖一样”。

直到11月17日星期四，情况才真正出现恶化，肠子穿孔了。她呕吐加剧，大量的粪便突然从伤口流出。大便从王后的肚子里喷涌而出，浸湿了她的床单，流淌在她卧室的地板上，由于恶臭，房间的窗户大开着。可她又坚持了3天，死于1737年11月20日星期日晚上10点，死在最肮脏、最悲惨的环境里，终年54岁。

根据我们现在的知识，如何解释王后的症状呢？最重要的线索是她病程的异常。一开始，她出现的是小肠阻塞。嵌顿性脐疝中发生了肠绞窄似乎说得通。但是，由于肠道上的破口是在8天后才出现的，不可能是由绞窄引起的，因为肠绞窄在几小时内即可导致致命的后果。也可能是肠梗阻的时间过长，压力过大，小肠像气球一样炸开。然而，更有可能是这3位外科医生在王后腹部深处翻来找去导致的。他们在每天的手术中，很容易在已经有压力的肠道上钻出一个洞。王后不停地呕吐强烈地暗示着肠道发生了梗阻。她的小肠被紧紧地挤在一起，也许是和大网膜一起被卡在脐孔里，但没有发生绞窄。如果网膜拉扯着肠道，梗阻的位置也可能在腹腔深处。

无论如何，在那个外科医生对病情的影响往往弊大于利的时代，唯一正确的治疗方法就是在不动手术的情况下将疝推回腹腔。兰比不应该等待，而是应该从第一天就坚持检查患者，在没有事先评估病情的情况下不要放血。然后，他应该用手掌轻柔地按压肿块至少半个小时，试着把隆起的脐部肿块，至少是一部分，推回到腹腔。他这样做甚至不需要挽救即将坏死的疝内容物，因为这显然并不威胁王后的生命，只需要解除小肠的梗阻。然而，一旦他下了刀，一切希望都破灭了。

14年后，1751年12月19日，历史在丹麦重演。卡罗琳的女儿路易丝公主嫁给了丹麦国王，成为王后。和她母亲一样，路易丝也很胖。27岁怀孕期间，她也出现了嵌顿性脐疝。外科医生又一次徒劳地试图救她。在与她母亲相同的可怕遭遇中，她失去了年轻的生命以及自己的孩子。

尽管约翰·兰比在他职业生涯的初期遭遇了这样的惨败，他仍然对自己有很高的评价。他在1744年出版的《枪伤治疗方法》一书中，讲述了自己随后几年在英国军队当军医的辉煌时刻。他的英雄事迹之一是治疗了威廉王子——乔治二世国王和已故王后卡罗琳的小儿子，也被称为“屠夫”。1743年，在奥地利王位继承战期间，威廉王子和他的父亲并肩在德廷根战役中与法国人作战。这是英国历史上国王最后一次亲自率领军队上战场。威廉王子被火枪击中，子弹穿透了他的小腿，造成了一个像鸡蛋一样大的伤口。兰比立即拔出刀，冲过去帮助流血不止的王子。在今天，一个明智的外科医生会解开士兵的裤子评估伤口，用裤腿做一个结实的压力绷带来止血，并尽快使受害者从战斗的混乱中脱离出来。但是兰比用他的刀做了别的事。他在倒下的王子的手臂上开了个口子，给他放血，而且就在战场中央，火枪子弹还在他们的耳边飞过。他放了半升多的血，好像王子腿上的血还没流够似的。在战地医院里，他用面包和牛奶包扎了伤口，又给王子放了两次血。尽管如此，这个年轻人还是活了下来，这使他的外科医生感到极大的光荣和宽慰。后来，兰比就没那么幸运了，因为他的治疗方式实在荒谬可笑。他在为英国首相罗伯特·沃波尔经尿道取出膀胱结石时，造成首相失血过多。当时，除了从已经快要失血而死的患者身上放出更多血以外，他竟想不到更好的办法。