23 　死在手术台上

手术的局限性：李·哈维·奥斯瓦尔德

马尔科姆·佩里医生还在值班。两天前，这位年轻的外科医生在达拉斯经历了他短暂职业生涯中最可怕的时刻。他曾努力挽救约翰·F．肯尼迪总统的生命，但刺客的子弹造成的可怕伤口没有给他丝毫成功的希望。肯尼迪死在他手中，全国的舆论扑面而来。

他没有从聚光灯下退出，没有休假，也没有和同事换班，他只是继续工作。因此两天后，也就是1963年11月24日那个星期天，那个奇怪的小个子男人——据称是那名刺客——被带进同一间急诊室时，仍然是他值班。男子刚中了枪，被救护车送到时已经失去知觉。目击者说他中了一颗子弹。一根呼吸管从口腔插入这名男子的气管，血液和液体被输入他体内。

他胸部左下方可见一处枪伤。他的胸腔里，沿着左肺放了一根胸腔引流管，但是没有血流出来。患者很瘦，在他胸廓的另一侧，即右侧背部，很容易就能摸到皮下有一颗子弹。它正好穿过了上腹部。他的脉搏微弱而快速，每分钟130次，但血压测不出。这名男子很快被转移到手术室，3名外科医生在那里奋力抢救他的生命。

全美国人都坐在电视机前。他们目送已故总统约翰·F.肯尼迪的灵柩被送往华盛顿的国会大厦，他将在那里供公众瞻仰，以便他们向总统告别。画面切换到达拉斯警察局地下的一个车库，刺杀嫌疑人被带向一辆囚车。观众看到这个瘦弱的年轻人，戴着手铐，由两个戴着大牛仔帽的警察押送着。突然，一个男子从一群记者中出现。他接近那个瘦子，将一把手枪抵在他的肋骨上开了一枪。这是历史上第一起电视直播的谋杀案。枪本来瞄准的是他的心脏，但被他避开了，子弹打中了偏下的位置。由于现场有那么多记者带着相机和摄影机，这次枪击案被从好几个角度记录下来。其中一些现在还可以在视频网站上看到。

开枪的人——杰克·鲁比，立即被记者制伏，被带到了那个年轻人刚腾出的牢房中。在警察局地下车库的喧闹声中，摄影机持续运转着。几分钟后，一辆救护车开了进来，显然已经失去知觉的年轻人被放在担架上。当从晶体管收音机中听到达拉斯枪击事件的消息时，华盛顿国会大厦前的人群中爆发出欢呼声。李·哈维·奥斯瓦尔德中枪了。

奥斯瓦尔德被送往达拉斯帕克兰纪念医院的2号创伤室。每个人都认识这个瘦子的脸，马尔科姆·佩里一定在想：又来了。

择期手术和紧急手术不一样。择期手术可以计划，但不一定非要做；紧急手术的患者则没有退路。这可是生死攸关的问题。其中的区别甚至有点微妙：如果是紧急手术，不管手术的直接风险有多大，总比什么都不做的风险要小；对于择期手术，手术的直接风险总是大于不做。但无论如何，这个差距必须小到可以接受的程度，才有手术的理由。现代外科学中，如果择期手术的并发症发生率不超过10％，死亡率不超过1％，这种风险就被认为是可以接受的。显然，并发症由于手术难度的不同而千差万别。但总的来说，严重的并发症常发生于高难度的手术。当然，严重的并发症也可以发生在不太难的手术中，但并不常见。

术后产生并发症的概率被称为“发病率”，以百分比表示。一般并发症包括伤口感染、出血、膀胱或肺部感染、腿部血栓形成、心脏病发作、褥疮、呕吐、便秘或小肠麻痹。死亡的风险也以百分比表示，称为“死亡率”。你不会仅仅因为一场手术或一种并发症而死。只有在失去控制的情况下，并发症才会危及生命——如治疗不及时，或一个并发症引起另一个，带来连锁反应。

并发症，甚至是致命的并发症，在所有手术中都是可以预测的，因此，患者必须事先知道这些风险。在知情同意的前提下，外科医生和患者在接下来的手术流程上达成一致。关于手术，有4个外科医生必须告知患者，患者必须理解而且他们必须都同意的要点，它们就是：手术指征（手术的原因）、手术的性质和后果、手术的替代方案，以及所有可能的手术并发症。

并发症当然不等同于失误。只有手术医生的行为造成的问题，才能被看作是手术失误。如果手术是常规进行的，也就是“按照标准规则”进行的（换句话说，就应该这么做），问题还是出现了，那就是并发症而不是失误。并发症也不同于副作用。前者是非故意的，而后者是意料之中的。手术的副作用包括疼痛、高热、恶心、疲劳或心理压力。

手术并发症与诸多因素有关——手术医生的技术、手术的难度、手术的方法、患者术前以及术中和术后的护理、意外巧合、运气好坏，以及患者本身。每个患者都不尽相同，他们之间的差异在并发症的发展中非常重要。并发症通常发生在肥胖、吸烟、营养不良或生物学年龄（并非实际年龄）较高的患者，以及有严重的高风险共存疾病，如糖尿病、高血压或哮喘的患者身上。因此，患者自己也可以戒烟、减肥至健康水平、术前摄入足够的蛋白质、尽量提前治疗其他疾病，从而在一定程度上降低并发症的风险。

外科医生应该记录下自己手术的并发症。好的并发症记录是一种质量控制。可你不能简单地将不同医院、不同外科医生的结果作比较。毕竟，主要为年老、超重、吸烟的心脏病患者做手术的医生，当然比那些常为年轻或相对健康一些的患者手术的医生更容易遇到并发症。

认为手术并发症主要发生在手术当中其实是一种谬见，它们大多发生在手术后。在手术过程中，外科医生对他的患者有着最大的控制权，因此也会收获相对好的结果。可以这样说，在这一刻，他完全把风险掌握在自己手中。由于并发症大多发生在术后，所以外科医生需要戴着“四维眼镜”进行手术——第四维是时间。他必须想象，他现在所看到的、解剖的、重建的以及缝合的东西，在1个小时后、1天后或1周后会变成什么样子。例如，如果一个器官供血充足，那么它不仅应该现在呈现一种健康的粉红色，而且在1个小时或1个星期后仍然会是粉红色的。但如果颜色稍显苍白，外科医生必须能够预测，几小时后它是否会变黑、缺氧。有时在手术过程中，失血看起来很少，但如果没有完全止血，失血量可能会在几小时内累积达到危及生命的程度。当外科医生缝合肠子上的洞时，他的预测需要更加准确。修复好的肠子在当时是密而不漏的，但是，如果缝合处周围的肠壁组织没有得到充足的血供来愈合，手术后几小时或几天内，细胞就会死亡，最终导致肠瘘。

所以，外科医生在手术中比手术后有更多的控制权。如果患者死在手术台上，说明肯定出现了严重的问题。这是外科医生最可怕的噩梦——mors in tabula ——“死在手术台上”。

李·哈维·奥斯瓦尔德的手术记录是公开的。它是沃伦委员会1964年发表的报告的一部分，可以作为“帕克兰纪念医院手术记录——李·哈维·奥斯瓦尔德的手术”里的“第392号委员会证物”，在附录8《得克萨斯州达拉斯帕克兰纪念医院医生医疗报告》中找到。手术由外科医生汤姆·夏尔斯、马尔科姆·佩里和罗伯特·麦克里兰以及住院总医师罗恩·琼斯完成。

他们做了剑突——耻骨剖腹术，沿着中线从胸骨（剑突）到耻骨，用最大的切口打开了腹部。一打开腹腔，他们立即取出3升血液，包括新鲜的血块。患者有出血致死的危险，所以时间至关重要。大部分出血似乎来自身体的右侧。

在右上腹部，从前至后排列着5个重要的结构。首先是肝脏前面弯曲的大肠，称为结肠右曲。医生们小心翼翼但又尽可能快地将它剥离，以便能看到肝脏和其下的十二指肠。大肠和十二指肠似乎完好无损，肝脏有轻微的损伤。为了进一步检查，他们必须将肝脏移到一边，并剥离十二指肠。再后面是右肾，乍一看受损严重，顶部大量出血。但是，当外科医生们将肾脏剥离后进行更仔细的检查时，他们发现，大部分血液来自腹部更深处的一个大结构——下腔静脉。这是一条拇指粗细的血管，壁很薄，直接连接到右心房。身体所有的血液都会通过右心房，这条大静脉上出现了一个洞，意味着循环系统可能会完全干涸。外科医生们迅速在血管上夹了一个弯钳夹闭这个洞，并用纱布填塞在右上腹背部、肝脏和肾脏之间，暂时止血。

外科医生们很清楚，事情还没有做完，腹膜后腔有一个巨大的血肿（局部的血液聚集）。腹部后的肿块使得肠子都被挤出来了。外科医生们想知道那里出了什么问题，于是决定从左边接近这个区域。

在左上腹部，器官也从前至后排列。首先是在脾脏前弯曲的大肠（脾曲）。外科医生们小心翼翼，以最快速度将其剥离。他们看到了脾脏，就在胃的旁边。脾脏顶部有损伤，而在附近，他们看到膈肌上有一个洞。他们将胃剥离并移到一边，以便观察胰腺，胰腺似乎严重受损。再靠近中心，他们在腹部更深处摸索，寻找主动脉——一条很大的重要动脉。主动脉也被子弹击中了。从上腹部的主动脉分支出来、为小肠供血的肠系膜上动脉，也被切断了。佩里用手指夹住大动脉上的洞，用钳子夹住洞的周围和离断的小肠动脉。现场一片混乱，但失血似乎暂时得到了控制。如果你读了手术报告，你会感到整个手术团队都松了一口气。患者的血压又回升到了可接受的水平。

可他们一定意识到了，奥斯瓦尔德活下去的希望渺茫。下腔静脉（人体最大的静脉）和主动脉（最大的动脉）急性合并损伤的死亡风险极高（超过60％）。预后如此之差，当然是由于这两种损伤会造成大量失血，因为主动脉的压力很高，而下腔静脉与心脏直接相连。这些结构隐藏于深处，难以操作，又有许多器官紧挨着，容易损伤，使得救治成功的可能性更低了。在战场上，枪伤主要是由高速子弹造成的，大血管严重受伤的受害者很难被活着送到手术台。平民枪伤的情况则不同，它主要是由手枪造成的，就像鲁比对奥斯瓦尔德的攻击一样。

手术的麻醉师是M．T．詹金斯医生。报告中明确指出，整个手术过程没有麻醉。患者从一开始就对疼痛没有反应，因此只给他吸入了纯氧。当时在手术室的外科医生保罗·彼得斯后来接受采访时说，他记得有3名身穿绿色洗手服的男子显然不属于手术团队。奥斯瓦尔德气管里插着呼吸管，说不出话，已经昏迷了好一段时间，正处于生死边缘，还有3个外科医生在他的肚子里“翻箱倒柜”，这3名男子却站在手术台的头端，冲着他的耳朵喊：“是你干的吗？是你干的吗？！”彼得斯据此认为，当局尚未从犯罪嫌疑人那里得到完整的认罪供词。

钳子夹着，失血似乎得到了控制，医生总共为他输入了9升的液体和16个单位的血液（半升为1个单位）。然而，脉搏还是越来越弱，越来越慢，突然之间完全停止了。这种完全没有心跳的现象被称为停搏或（心电图）平线。患者还有别的地方在流血吗？也许在胸部？他的心脏被击中了吗？外科医生们继续战斗，立即开胸，他们在左胸两根肋骨之间做了一个切口，但打开胸腔后并没有发现出血。再打开心包，也没有出血。佩里、麦克里兰和琼斯轮流将奥斯瓦尔德的心脏握在手中，进行开胸按摩，有节奏地挤压它。在他们这样坚持着争取时间时，夏尔斯从身体右侧的皮下取出子弹作为证据。

医生们将钙、肾上腺素和利多卡因直接注入心脏，但没有什么效果。这颗心脏现在已经难以充盈，循环系统的血液几乎流干了。之后，心脏开始颤动，心肌不再有节奏地收缩，而是做出混乱的、不受控制的运动。外科医生们开始除颤，将充电电压逐步提高到了750伏。心脏的颤动停止了，却没有恢复跳动。医生们不想放弃，植入了起搏器，也没能刺激产生强有力的心跳。麻醉师詹金斯确认，患者对刺激失去反应，失去自主呼吸，瞳孔被光线照射时也不再收缩。医生们停止了努力——奥斯瓦尔德已经死了。他们缝合腹腔和胸腔时发现少了两块纱布。手术持续了85分钟。据估计，死者的失血量约为8.5升（人体血液容量不超过6升）。

奥斯瓦尔德可不是个普通的人。他曾在美国军队服役，还在苏联生活过几年。他是一匹精神失常的独狼？还是说，他的过去暗藏着政府的秘密活动？就在被谋杀之前，他还一直坚称自己是被陷害的。他死时才24岁。

但是想象一下，假如佩里和他的同事们有能力救奥斯瓦尔德一命，为了提高他的生存机会，医生们会让他处于药物诱导的昏迷状态，在这之后他也要在重症监护室里待上几个月，甚至可能还要做更多的手术。他的精神和身体都会崩溃。如果他没有死于某种并发症，最终活着离开了医院，大概还需要1年的恢复期，才能差不多恢复到枪击事件前的身体状态。可这样做有意义吗？他大概还是会被判有罪，处以死刑。

腹膜后腔

肺和心脏都处于一个相对独立的腔内，肺位于左、右胸腔，心脏位于心包内。我们身体中最大的腔是腹腔，其中有胃、小肠、大肠和阑尾、大网膜、肝脏和胆囊、脾脏、子宫和卵巢。躯干部分其余的器官嵌在脂肪或结缔组织中，因此在腔内能够不“松散”。它们包括食道、胸腺、大血管、胰腺、肾脏、肾上腺、前列腺、膀胱和直肠。腹部可分为两部分：前面的腹腔和后面的腹膜后腔。腹膜后腔位于腹部和背部之间，手术很难到达。它在躯干的深处，所有腹腔器官都在它前面。而且，由于腹膜后腔内的器官被脂肪和结缔组织所包围，寻找起来就像在抽奖箱中翻来翻去。腹膜后腔可以从仰卧患者的腹部进入，它是腹腔的“地板”。也可以让患者侧卧，从侧面进入，这就是所谓的“剖腰术”，也就是“侧腹切口”，是到达肾脏和输尿管的经典术式。