6 　造口

奇迹子弹：卡罗尔·沃伊蒂瓦

他是一位文化巨星，与他的意大利前辈们截然不同：他年轻，热衷运动，充满激情，聪明而进取。1981年5月13日，当他从腹部枪击中幸存下来时，他的声望达到了前所未有的高度。这是他第二次被枪击，在童年时期，一个朋友不小心走了火，子弹与他擦肩而过。但这一次，他受了重伤。意大利的外科医生们救了他，他们不仅挽救了他的生命，而且努力使手术精益求精。

当天下午5点左右，卡罗尔·沃伊蒂瓦，即教皇约翰·保罗二世站在一辆白色吉普车里面，穿过响起2万人欢呼声的圣彼得广场。人群中有两个带着枪和炸弹的土耳其人——穆罕穆德·阿里·阿加和奥勒尔·切里克。下午5点19分，23岁的阿加用他的9毫米口径勃朗宁手枪开了两枪。他击中了一名60岁美国人安·奥德尔的胸部，一名来自牙买加的21岁女子罗斯·希尔的左上臂，以及6米外60岁的教皇卡罗尔·约瑟夫·沃伊蒂瓦的腹部。这名土耳其人被人称“莱迪亚姐妹”的修女所制伏。切里克什么也没做。教皇专车穿过尖叫的人群疾驰出广场。受重伤的教皇被救护车送到5000米外的吉米恩医院，这是城里最近的大学医院。抵达后，他没有被送去急诊室，而是被带到了10楼的教皇套房。

当值外科医生乔瓦尼·萨尔加雷洛在教皇的肚脐左侧发现了一个小的枪伤，右侧上臂和左手食指处还有其他伤口。这名患者在短时间内仍然有意识，不过已经有人在进行临终祈祷。当教皇失去意识，进入休克状态后，他就被转移到了手术室。下午6点04分，在被枪击45分钟后，全身麻醉开始了。麻醉师通过口腔插入呼吸管（插管）时，意外地折断了教皇的一颗牙齿。萨尔加雷洛对其腹部进行了消毒，并用无菌布覆盖了周围区域。他拿起手术刀，正准备开始手术时，他的老板弗朗西斯科·克鲁西蒂冲进了手术室。克鲁西蒂在他的私人诊所一听到这个消息，就马上开车往医院飞驰，以便能够赶到手术室亲自进行手术。

根据外科医生提供给意大利媒体的简单信息，再加上一点想象，我们可以推测手术是怎样进行的。克鲁西蒂和萨尔加雷洛沿着教皇腹部的中心线从上到下做了一个长切口。当腹膜，也就是覆盖在腹腔内侧的膜，被打开时，血液突然涌出。教皇的血压已经远远低于正常的13.3/9.3千帕（100/70毫米汞柱）。医生用手舀出最大的血块，用吸引器吸出血液，并用纱布对出血伤口施加压力。据后来估计，教皇失血量为3升，但在手术过程中，他至少输入了10个单位的A型阴性血，这意味着他的失血量远大于3升。腹腔中不仅有血液，还有粪便。医生用手在整个肠道摸索，在小肠和肠系膜（将小肠连接到腹部后侧的结构）上发现了5个小孔。然后他们将夹子夹在容易找到的所有出血伤口上，但腹腔还是不停充血，出血似乎来自下方。他们将手术台倾斜，使教皇头朝下躺着。医生们用4只手，尽可能地向上推动肠管，这样他们就可以看到腹腔的底部，这里可以找到通向下肢的大血管。由于出血，医生们看不清楚它们是否受损，但在更深处，克鲁西蒂在“圣骨”（或称骶骨，脊柱底部的三角形骨）上摸到一个像手指一样粗的洞。他用手按住它，最严重的出血似乎停止了。

克鲁西蒂用无菌蜡填在这个洞里以便检查周围的区域。进出左腿的大血管紧挨着洞，但没有受损，这是一个好兆头，手术台周围的每个人都松了一口气。出血似乎得到了控制。

这是一个与手术台前的麻醉团队商量的好时机，他们也一直很忙。失去的血液不断被补液和输血补充，教皇的血压和心脏活动被密切监测。一切都似乎或多或少得到了控制，患者暂时脱离了危险。

那么接下来会发生什么呢？通常，外科医生会再次检查腹腔，制订计划，开始工作。首先，他们将依次从出血的伤口上取下夹子，用可吸收的缝合线将它们缝合。手术助理对所有夹子进行计数，以确保不会遗留任何东西。其次，医生从腹腔依次取出纱布，检查出血是否已经停止。与此同时，一名护士对纱布进行计数和称重。

医生们检查了教皇腹壁的内部，弹孔位于左侧。他们首先检查了上腹部的器官——肝脏、横结肠、胃和脾脏——它们全部完好；其次他们检查了肾脏——也没有受伤；最后再检查整个肠道，包括几米长的小肠和大肠。在腹腔左下部，他们发现了乙状结肠（大肠的最后部分，以希腊字母sigma命名，因为它呈“S”形）上有一条长长的裂口。现在他们就可以完全重建创伤了。

到目前为止，他们发现的所有洞都符合一条简单的轨迹——从腹壁的左前方，穿过小肠和大肠的一部分，到后面的骶骨。子弹下一步去了哪里？有没有人在患者的背部看到一个弹孔？“该死，没有人检查过教皇的背部吗？”手术室里肯定有人这样喊叫，可现在为教皇翻身为时已晚。他们决定在手术结束时拍一张X光片，看看是否还有一颗子弹留在教皇的骶骨或臀部。

然后他们从骨盆中取出纱布，它们是干燥的。虽然骶骨上的洞紧挨着左髂动脉和静脉（进出左腿的大血管），但它们完好无损。左输尿管（从肾脏到膀胱输送尿液的管道）也完好无损，这真是幸运。现在，可以计划修复手术了。小肠上的洞不是大问题，医生决定切除两段肠管，从而建立两个新的吻合口。回肠末端，即小肠最后一部分上的小孔，很容易修复，但大肠上的裂口就很复杂了。

为什么会有这种区别？小肠的内容物是液态的，由被消化的食物与来自胃、肝脏（胆）和胰腺的消化液混合而成，这些成分都能抑制细菌的生长。因此，小肠中的粪便相对容易处理，不会过度污染。小肠还具有良好的血液供应和被致密的结缔组织包裹的肌肉壁。相比之下，大肠中充满了细菌和固体粪便，薄薄的肠壁中血管也少。因此，大肠吻合口漏的可能性远大于小肠，而且后果更严重。

在正常情况下，大肠吻合口漏的风险已经相当高——约5％（1/20）。如果腹部发生感染（腹膜炎），这种风险还会更高。由于肠内容物已经泄漏到腹腔长达45分钟，术后沃伊蒂瓦很可能会发生这种情况。这种高危手术的解决方案是做一个造口——腹壁上的开口，通过造口，肠内容物可以不经过肠道上的伤口而转移到体外。这就可以防止任何吻合口漏的发生。

外科学史上出现了使用造口的必要性。19世纪之前没有人敢切开腹部，但如果有人已经被其他人——例如用刀子或剑——切开了，那么外科医生就有机会尝试一下。即便患者死了，也没有人会责怪你。中世纪后期最著名的外科医生之一，德奥弗拉斯特·博姆巴斯茨·冯·霍恩海姆——他的化名帕拉塞尔苏斯更为出名——是第一个记录在伤口前的肠道上制作造口的人，这是给患者生存希望的唯一途径。造口的拉丁术语是“anus praeternaturalis”，字面意思是“超越自然的肛门”。造口各式各样：它们可以是暂时的（可逆）或永久的（不可逆），可以放在小肠（回肠造口）或大肠（结肠造口）上，可以有一个开口（末端造口）或两个（双筒造口）。

在约翰·保罗二世这个病例中，最安全的解决方案是法国人亨利·哈特曼在1921年设计的手术，现在称为哈特曼手术。病变的大肠末端部分（乙状结肠）被移除后，两个断端没有进行吻合，下面的断端直接关闭，上面的断端用于制作造口。这使得手术更为安全，因为它不涉及肠管的吻合，也就不可能发生吻合口漏。如果患者的腹腔发生感染（腹膜炎），可以先等感染痊愈，在第二次手术时再将肠管吻合。这意味着医生可以等到患者和他的腹腔处于最佳状态时再进行手术。因此，大肠吻合成功愈合的概率比在发炎的腹腔里时更高。这就是哈特曼手术最大的优点——通过将手术推迟到更有利的时刻，来减少大肠吻合口漏的风险。

不过，意大利外科医生还做了其他安排。他们没有切除受损的部位，而是缝合了大肠的裂口，并在裂口上游半米左右的大肠上做了一个造口。与哈特曼手术相比，这个选择的优点是，第二次移除造口的手术更为简单。然而，它也存在缺点，他们得冒着将大肠缝合线留在有菌的腹腔内的风险。

当克鲁西蒂的老板——吉安卡洛·卡斯蒂利昂冲入手术室时，手术已进行了几个小时。他在米兰听到这个消息后立刻登上飞往罗马的飞机，赶到吉米恩医院接手。卡斯蒂利昂、克鲁西蒂和萨尔加雷洛冲洗了教皇的腹腔，并插入了5根引流管——从腹部引流出液体的硅胶管或橡胶管。之后，他们关闭了腹腔，拍了X光片，结果显示没有子弹。后来，他们在教皇的臀部发现了一个出口伤，而子弹在教皇专车中被发现了。

当他们又处理好食指和上臂的伤口后，已经过去了5小时25分钟。当然，向新闻界发表讲话的并不是当时真正的英雄——萨尔加雷洛和克鲁西蒂，而是他们的老板卡斯蒂利昂。这个人有一种高度发达的戏剧感，言语中暗示教皇的幸存是一个奇迹，他说：“你在一本解剖书里，找不到一个能让子弹穿过而不碰到重要器官的缝隙。”这当然是胡说八道。教皇的解剖结构完全正常，一共被打了6个洞的两根肠子，还有让他失血3升的大骨头，肯定都算是重要器官。卡斯蒂利昂想表达的是，如果子弹略微移向一侧，就会击中教皇的大血管。如果是这样，从枪击到手术之间45分钟的延误就着实太长了。教皇本人后来有意巩固这个神话。根据他自己的说法，子弹穿过他的下腹部时被“母亲的手”所引导，暗示圣母马利亚对此直接干预。

手术5天后，教皇在吉米恩医院的重症监护室庆祝了他的61岁生日，然后于6月3日回到家中。但由于输血时感染了巨细胞病毒（CMV），而且手术留下的伤口也感染了，他于6月20日重新入院治疗。在进行有粪便进入腹腔的紧急手术之后，伤口感染并不罕见，这经常导致腹壁不能正常愈合，因此，疤痕会在很久以后破裂形成切口疝，需要再次进行手术，教皇也面临着这种境遇。不过他的腹膜炎迅速痊愈，而且他想尽快摆脱造口。8月5日，也就是枪击发生后不到10周，克鲁西蒂进行了一次短短45分钟的手术，将大肠的两端吻合在一起。9天后，教皇再次回到了家里。

教皇专车配有防弹舱。阿加——后来声称自己是耶稣基督——在意大利的一所监狱度过了19年，教皇曾几次造访他。之后，阿加又在土耳其的监狱里度过了10年。他于2010年获释。由瑞士内衣制造商Hanro制造，约翰·保罗二世在枪击发生时所穿的血迹斑斑的白色T恤，被保存在罗马仁爱修女会的小教堂里。教皇为了向萨尔加雷洛及其同事们致敬，授予他们圣格雷戈里大勋章，这是梵蒂冈所能授予的最高荣誉。

手术团队

在手术过程中，现代手术室严格分为无菌区（清洁且完全无菌）和非无菌区（清洁但不完全无菌）。将患者要进行手术的部位用消毒剂清洁，其余部分用无菌纸单覆盖。手术室里的每个人都穿戴着干净的洗手服、帽子和口罩。手术由外科医生和一位助手完成，洗手护士作为手术助理向他们提供协助，负责器械和其他用到的材料。这3个人都是“无菌的”——他们穿戴着已经消毒过，并完全没有细菌的手术衣和手套。他们必须保持无菌状态，不接触无菌区外的任何东西。所有器械和其他材料，如用于缝合的线，也已经过消毒，只有这3个人才能触碰。第二个手术助理——被称为巡回护士或手术技师——不穿无菌服，用确保无菌的方式将材料提供给手术团队。巡回护士的一项重要工作是计算手术过程中使用的纱布。在手术台头端的是麻醉师——负责麻醉管理的医生，以及1位助手。因此，每个患者需要6名医师，其中的3个人穿着无菌服（过去，外科医生也不能单独进行手术——他们需要4个助手来抓住患者的手臂和腿）。

1年后，约翰·保罗二世再次遭到袭击。一位心理失常的西班牙神父用刺刀轻伤了他。这位名叫胡安·玛利亚·费尔南德斯·克罗恩的神父在监狱度过了3年后，在比利时当了一名律师。

1984年起，卡罗尔·沃伊蒂瓦被发现定期在阿布鲁佐山区匿名滑雪。但从1991年起，他的健康状况开始恶化。他患上了帕金森病，还于1992年被诊断出患有大肠癌前息肉。肿瘤是在乙状结肠中发现的，恰好是阿加的子弹穿过大肠的部分。这两件事大概没什么关联，但如果医生在1981年进行了哈特曼手术，切除了大肠有裂口的部分，那么肿瘤就不可能在那里长出来。最终，这位老人的乙状结肠完全被切除了，当然，术后也恢复得很好。手术是由11年前同一位外科医生——弗朗西斯科·克鲁西蒂进行的。在手术过程中，教皇的胆囊也被摘除以缓解胆结石的问题。

1993年，卡罗尔·沃伊蒂瓦从楼梯上摔下来，肩膀脱臼。1994年，他在浴室里滑倒，摔断了髋部，通过手术置换了人工髋关节。1995年，菲律宾的基地组织计划对教皇进行第三次袭击，但被及时挫败了。1996年，他因疑似阑尾炎而接受手术。

教皇约翰·保罗二世年事已高，但仍保持了他的幽默感。在他的髋关节手术后不久，他从凳子上艰难地起身，因为疼痛僵硬得像一块木板，他顽皮而巧妙地引用了伽利略的话，嘟囔着：“Eppure，si muove！”——它确实在动！

媒体图文并茂地报道了年迈教皇的病情。2005年，由于咳嗽带来的呼吸困难，已经痴呆的老人接受了气管切开术，颈部插了呼吸管。一个月后，他死于泌尿道感染。毫无疑问，他经历了比历史上任何教皇都多的手术。他在2014年被封为圣徒。

他将射穿他腹部的子弹——据说被圣母马利亚的手引导而躲过他的大血管——捐赠给葡萄牙的圣母法蒂玛，以感谢这种偶然的干预。我们在雕像所戴的皇冠上可以看到它，如达摩克利斯之剑一样悬在她的头顶。