7 　骨折

德摩斯医生和希腊式方法：大流士国王

有史以来最激动人心的书籍之一——写于2400多年前的《历史》中，希罗多德讲述了一个已流传1个多世纪的故事。一位大约33岁的男人在狩猎时从马上摔下来，导致脚踝错位，他的脚就畸形地挂在腿下面。

书中关于事故原因的介绍很少，但写了很多随后发生的事情。一位医生将他的脚拉回原位，在医学术语中，这被称为复位。然而，这实在太疼了，男人要求另一位医生提供新的方案。后者的建议直接且简单——休息。显然，脚踝完全恢复了，因为在那之后他一场接着一场地打仗，直到最后在希腊马拉松附近的战斗中被击败。他就是波斯国王大流士，建造了世界上第一条柏油公路的人，也是波斯波利斯的创造者，他称自己为“国王之王”。

那个给他带来如此多痛苦的医生，是一位为国王服务的埃及医生。在当时，埃及人被认为是最好的医生。事实上，他的治疗并没有错，尽管大流士对此并不满意。如果不将扭曲的脚踝拉直，他就犯下了大错。移位的脚必须尽快与小腿重新对齐，否则，足部会因为供血过少而开始坏死。但是拉扯大流士脱臼的脚踝可需要勇气。毕竟，波斯的医生必须遵守1000年前巴比伦国王汉谟拉比的法律，它们被称为《汉谟拉比法典》，后来被保存在一根超过两米高的黑色玄武岩石柱上，现在可以在巴黎的卢浮宫看到。

该法典基于贸易规则，外科医生须与其客户达成协议：如果治疗成功，则可收取费用；如果没有成功，医生什么都得不到；如果治疗出了问题，医生们也会像其他人一样被找来算账——以眼还眼，以牙还牙。《汉谟拉比法典》第197条规定，如果一个人打断了另一个人的骨头，他也应该被打断骨头——除非被打断骨头的是奴隶。根据第199条，支付奴隶价值的一半就够了；或根据第198条，如果是自由奴隶，则支付1明那。第218条规定，如果患者死在外科医生手上，外科医生自己的双手就会被切断。为奴隶治病可能没那么赚钱，但安全得多。根据第219条，如果奴隶在治疗期间死亡，你可以用同等价值的奴隶代替他，同时保全自己的双手。

关于国王的医患关系，该法典并无阐述。但第202条规定，攻击级别及地位高于自己的人，应被当众用牛尾鞭子鞭打60次。当然，大流士国王凌驾于法律之上。他被脚上的疼痛所激怒，于是下令把他所有的埃及医生都钉死在十字架上。

嘱咐大流士休息的第二位医生正是克罗顿的德摩斯，他闻名于整个希腊，但当时是大流士的阶下囚。德摩斯一直是萨摩斯统治者波利克拉特斯的私人医生，但是和波利克拉特斯的随从们一起被捕。直到大流士迫切地需要另一位医生时，他才被注意到。

根据希罗多德的说法，德摩斯用希腊式方法治疗了大流士的脚踝，意思是“温柔的手”。在这位历史学家看来，好像德摩斯对自己所做的一切都很有把握，而所有其他（非希腊）的医生都摸不着头脑。他的方法一定取得了巨大的成功，因为大流士完全恢复了，还送给他礼物，并任命他为波斯宫廷的奴隶。然而，德摩斯很可能只是检查了一下，并得出结论：脚已经归位（多亏了他的埃及同事）并且还没有坏死。他所要做的就是宽慰国王，让他休息——也就是说，要有耐心——让身体的自愈能力发挥其魔力。有时好的护理就是这么简单。

当然，这个故事很可能是假的。希罗多德完全有理由夸大希腊人和他们的治疗技巧。他本人就是希腊人，在他写这篇希腊奴隶拯救波斯国王的故事时，雅典刚刚在第二次波斯战争中被波斯人摧毁。大流士发动了第一次波斯战争，但在490年的马拉松战役中被击败。他的儿子薛西斯随后发动了第二次对抗希腊的战役，这是有史以来最伟大的军事行动，但这一次希腊人也没有屈服。尽管希罗多德尽最大努力对波斯人保持客观，但关于大流士脚踝的故事只能解释为两次波斯战争之后对希腊人的宣传。凭借今天的外科知识，很难相信这样一位重要历史人物的脚踝脱臼没有在记录中留下任何痕迹。我们治愈踝关节而不发生持续性功能障碍或慢性疼痛，需要很高的精确度，这在那个年代是完全不可能实现的。

踝关节当中包含了距骨——足部最上方的骨头，它如同榫舌与小腿踝部的榫眼接合。踝部的榫眼是一个长方形的骨性凹穴，内侧和上侧由胫骨构成，外侧则由腓骨构成。两者的贴合十分紧密，如果脚踝受到创伤，只有在构成榫眼的骨头断裂时才会出现错位。如果断裂的骨头没能回到完全相同的位置——精确到毫米——距骨不再贴合于榫眼，就会造成磨损，进而导致退行性关节病变。这个问题在脚踝处尤为严重，因为踝关节在每一步都承受着身体的全部重量，跑步和跳跃时力量更大。因此，踝关节的严重骨折经常导致慢性功能障碍、疼痛和残疾。在大流士国王身上，这些似乎都没有发生过。

创伤学、外科和骨科

创伤学——治疗由事故引起的损伤和伤口——是一种典型的外科活动，它在战争中显得尤为重要。一位优秀的军队外科医生很受国王器重，因为士兵经过治疗可以再次投入战斗。在和平时期，创伤学的发展是由犯罪、交通事故和工作事故来推动的。固定骨折和护理开放性伤口是外科医生的工作，他们“使之愈合”——使人再次完整。在很长一段时间里，和平年代的创伤学工作是由理发师完成的。他们刚好有一把完美的治疗椅、一个洗手盆和干净的刀片。手术成功后，理发师会把溅了血的白色绷带挂在店外的棍子上，作为他的职业标志。这就是你今天仍然可以看到的，挂在理发店外红白相间柱子的起源。“骨科”（Orthopaedics）这个词最初与外科学毫无关系，也不涉及用刀。这个词来自希腊语“orthos”（直）和“paidion”（孩子），意思是用支架和夹板来矫正儿童的骨骼畸形。如今的骨科医生治疗骨骼和关节的各种疾病，不仅限于儿童，也要使用手术刀。随着关节置换手术的出现，骨科已成为一门完全成熟的外科学。

1851年，荷兰军队外科医生安东尼乌斯·马蒂森发明了石膏模型；1895年，伦琴发现了X射线。1958年，瑞士AO基金会开发了一种全新的手术技术，在这之后，骨折的精确复位才成为可能，踝关节才有可能完全修复。今天，骨折的治疗几乎总是涉及手术，要用到X射线，以及将碎片用金属板和螺钉固定。这种方法被称为骨缝术，字面意思是“将骨头连接在一起”。将所有小块骨头准确地拼装到一起，再用螺钉固定，通常是一项非常烦琐的工作。在脚踝部手术里，从第一个切口到最后一次缝合，可能要用上整整1个小时。

如果大流士没有骨折，他的脚是否有可能在没有踝关节骨折的情况下移位？这样的话，他就只是发生了脱臼，通常被称为脱位。单纯的踝关节脱位极为罕见，这需要十分强壮的骨骼才能做到。然而，我们可以认为大流士并没有强壮的骨骼，这个结论可以从希罗多德本人进行的科学实验中得出——虽然他自己没有意识到这一点。

这位历史学家曾去过埃及旅游，参观过沙漠中的战场。大流士的前一任国王——疯狂的冈比西斯领导下的波斯人，和法老萨穆提克领导的埃及人在这里发生了第一场战斗。波斯人赢了，但双方均损失惨重。按照惯例，在战斗之后（或者更确切地说，是屠杀），尸体被分堆码放。希罗多德站立着，注视着一堆堆的骷髅，突然做出了破坏行为——向它们扔石头。他观察到，只用一块小石头就能在波斯人的头骨上打个洞，而即使用一块相当大的岩石也不容易打破埃及人的头骨。希罗多德将这种差异归因于太阳：埃及人赤裸的头一生都被太阳照射，而波斯人总是戴着帽子或撑着遮阳伞（太阳的照射确实能使骨头更为强壮，但不是希罗多德所想的原因，这种强壮来自阳光下合成的维生素D）。

如果我们可以检查大流士的骨骼，就可以测量他的骨强度。我们甚至可以找到踝关节骨折的痕迹——如果他有的话。正如皮肤上的伤口总会留下疤痕，骨骼的伤口——或者说骨折——在多年后仍会留下痕迹，至少在成年人身上如此。这是因为，骨头像皮肤一样也是活组织。

骨头由细胞组成，细胞由小血管供血，这些血管穿插于厚厚的钙化层，这就是骨折时会流血的原因。然而，钙会妨碍愈合的过程。破骨细胞（字面意思是“骨的破坏者”）可以解决这个问题，这种特殊细胞通过在骨折处两侧“吃掉”几毫米的骨组织来清除伤口周围的区域。在破骨细胞完成工作之后，轮到成骨细胞（骨的构建者）产生结缔组织以填补间隙。这个过程中，由于占用的空间会大于间隙，所以在骨折部位会形成肿块。这种肿块被称为骨痂，含有年轻的骨细胞，可使钙沉积，让新鲜的骨痂变得更强壮。骨痂需要大约2个月的时间才能完全连接骨折。然后幼骨逐渐成熟，直至最终结构与其他部位的骨骼没有差异。但是骨痂仍然会像疤痕一样留存下来。

很遗憾，我们不能对大流士进行验尸，看看他的脚踝是否有骨痂。波斯人确实采用了埃及人制作木乃伊的方法，大流士的坟墓也从现位于伊朗境内的岩石中被凿了出来，但他的木乃伊早已不在其中。在那天的狩猎中，他的脚究竟发生了什么，将永远是一个谜。

从德摩斯的命运中，希罗多德想告诉我们什么？他向我们证明了，不仅要有一双“温柔的手”，还要成为一个温柔的人，德摩斯与他的埃及同事表现出极大的团结，他说服大流士饶了他们的生命。他苦于乡愁，现在国王对他如此满意，他害怕将永远没有机会回到希腊。但是当阿托萨女王发生乳房脓肿，德摩斯成功地将其切开后，他请求国王允许他返回希腊。大流士让他参与了一部分间谍任务，为即将入侵希腊做准备，他被要求担任一群侦察员的指导和翻译。然而，德摩斯利用这个机会逃脱了。回到出生地克罗顿后，他娶了摔跤手米隆的女儿。他结束了从埃伊纳开始的辉煌职业生涯，当时他为国家服务，每年领取60明那（1塔兰特）。后来在雅典，他的工资是100明那。一年后他又作为波利克拉特斯的私人医生，工资是120明那——如果你用面包的价格作为基准进行比较的话，这笔薪水大致与现代的外科医生的薪水相当。由于他职业生涯中的不幸变故，他又为大流士大帝工作。虽然他是那个时代最著名的医生，但在历史书中，他的光芒将完全被另一位希腊医生所掩盖，他也谈到了温柔的手和同事之间的团结，这位医生就是希波克拉底。

当然，《汉谟拉比法典》未能抵挡时间的蹂躏。汉谟拉比警告说，任何修改他法律的人都会遭受来自女神宁卡拉克的“无药可救的高烧和重伤”，并被最高神贝尔的无情诅咒打倒。尽管有这种警告，但“提供结果的义务”（不治愈就不付酬劳）已不复存在。在现代医疗法则中，患者不再是购买产品的客户。这已经转变为“尽最大努力的义务”（注意义务）。外科医生不再致力于取得成果，而是尽力去实现这一目标。这可以保护外科医生，因为有时这种成果是不可能达到的。在造成伤害的情况下，有罪责任的判定也会从结果转移到意图：尽力避免伤害患者的外科医生不应该因不良后果而被追责。

现代法律已经界定了用刀伤害他人的人和用手术刀治疗他人的外科医生之间的区别。能力和权限的概念决定了是否有罪。合格的外科医生是经过授权的，但只要他从事本职，他就必须通过积累经验、参加进修课程和追求良好结果来确保他的能力保持在最佳状态。