11 　坏疽

小湾战役：彼得·史蒂文森

在向西寻找印度的第二次航行中，克里斯托弗·哥伦布看到地平线上升起了第一块土地，他以发现它的那一天给这个岛屿命名——多米尼克（拉丁语中的“星期天”一词）。他向西北继续航行，8天后抵达另一个岛屿。他又以发现它的那一天为它命名，那是1493年11月11日，星期一。但哥伦布发现的当然不是新土地。人们已经在那里生活了数千年。那里的原住民——加勒比印第安人，称他们的岛屿为Soualiga，意思是“盐地”。从1627年开始，来自荷兰的船只定期造访此岛，就是为了从能俯瞰大海湾的山丘之间的一个巨大盐田中得到盐。17世纪，为了保存鲱鱼，荷兰对盐的需求量很大。毗邻的圣尤斯特歇斯岛上有许多可用的奴隶，他们直接被从非洲运往新大陆以采集盐。然而，西班牙人仍然认为这个岛屿是他们的。而且，他们正与荷兰交战，不能容忍荷兰人争夺“自己地盘”的盐。1633年，西班牙重新占领了该岛，建造了许多堡垒。其中一个堡垒位于延伸到大湾和相邻小湾之间大海的岬角。从那里开始，他们使荷兰的“商船”，也就是携带盐的船只寸步难行。1644年，库拉索岛西印度公司的董事前来解决这个问题。

今天，这座岛屿——它的名字不是“星期一”而是圣马丁，因为哥伦布看到它的那一天（11月11日）是圣马丁节——因其有34个美丽的海滩而受到人们的喜爱。因此，彼得·史蒂文森本可以选择从其他33个海滩来进攻岛屿。但他想征服小湾，因为从那里可以进入西班牙堡垒。史蒂文森知道，如果他可以拿下那个海滩——如今那里的游客躺在阳光下，在水晶般清澈碧绿的海水中浮潜——他就可以拿下整个岛屿。

史蒂文森并不是个伟大的战略家。这次袭击对荷兰军队来说是彻底的灾难，对他个人来说则是痛苦的羞辱。他的船只用了很多天，从遥远的背风群岛横跨加勒比海航行了将近1000千米（500海里），到达了圣马丁岛。当史蒂文森的旗舰——“布劳威翰号”接近这个岛时，他们完全没有遇到任何阻力，在1644年3月20日棕树节那天进入了礁湾，一个小小的水湾，就在美丽的小湾附近。他们划着划艇，穿越浅滩来到岸边。这位弗里西亚公使的儿子骄傲地走进温热的水里，大步踏上海滩。在博内尔岛的统治者雅克布·波拉克的指挥下，男人们将一门大炮拖到山上，俯瞰小湾和位于另一边岬角的西班牙堡垒。但小湾太大了，或者说大炮太小了，炮弹没能击中堡垒。他们得找到一个更靠近目标的位置。随着侧翼移动，史蒂文森一路前往小湾海滩正上方名为贝尔艾尔的小丘。在那里，他竖立了荷兰国旗，他面前的西班牙堡垒已进入大炮射程内。

砰！西班牙人射出的第一炮直接击碎了史蒂文森的右腿。“布劳威翰号”的船长正站在史蒂文森旁边，他也被击中，失去了半边脸颊和一只眼睛。史蒂文森立刻被救走，同划艇一起被吊回船上。

彼得·史蒂文森在帆船上呻吟时，心中有一件事是清楚的，幸运的是，这件事我们早就不需要去面对。他可能不敢看自己的腿，但他一定马上明白——无论伤情严重与否，或是伤口有多大——他都必须被截肢。直到大约150年前，截肢都是腿部开放骨折的唯一有效治疗方法。如果不立即截肢，即使伤口不那么复杂，后果通常也是致命的，因为气性坏疽——伤口愈合的最大阻碍——永远是个威胁。

“坏疽”一词是泛指活组织坏死的术语。它是皮肤、皮下组织、肌肉，甚至整个肢体缺氧的最后阶段。虽然坏死的组织摸上去像冰一样凉，但患者却高烧不退。坏疽可由动脉阻塞引起，也可称之为梗死。这会导致一部分肢体上产生边界分明的黑色干性坏死。坏死部分是干燥的，这被称为干性坏疽。坏疽也可能是伤口感染导致的。由于会有脓液和腐烂的液体产生，这种坏疽被称为湿性坏疽。还有一些细菌会产生气体，会导致一种被称为气性坏疽的湿性坏疽。

气性坏疽是最致命的一种坏疽形式，主要由一种名为产气荚膜梭菌的微生物引起，它的名字来自拉丁语中的一个动词“perfringere”，意思是“粉碎”“摧毁”“攻击”或“暴力突破”。在这个星球上，它随处可见。它遍布在沙子、土壤、粪便和街道垃圾中。产气荚膜梭菌来自一个危险的家族。破伤风梭菌会导致致死的破伤风病或“牙关紧闭”，艰难梭菌会导致危及生命的大肠感染，而肉毒杆菌会导致严重的食物中毒。在不卫生的条件下，产气荚膜梭菌也会引起可怕的产褥热，在过去，这种病夺去了许多产妇的生命。

产气荚膜梭菌是一种厌氧生命形式，这意味着它只能在无氧环境中存活。这种细菌具有两种危险的特性：它会释放出腐坏的气体，并产生名为毒素的有毒物质。在过去的许多世纪里，气性坏疽和伤口感染使外科学的发展受挫。但是，为什么有的伤口会被感染而有的不会？为什么彼得·史蒂文森的伤口发生了气性坏疽？为什么如今气性坏疽几乎不再发生？

有3个因素决定伤口是否发生感染或坏疽。首先，当然要有一个伤口。至于皮肤开口的大小，则并不那么重要。细菌体积很小，最小的伤口也可以通过。第二个决定因素，是在伤口成功繁殖的细菌数量。消毒伤口并保持清洁可使之最小化。但最重要的是伤口周围组织“创面”所受的损伤。创面的状态对于接下来发生的事情至关重要。

对于由锋利的刀造成的伤口，创面几乎不会受损。伤口的边缘没有受到伤害，健康的组织使得免疫系统能够杀死任何进入伤口的细菌。当你被锋利而干净的刀割伤时，如果立刻用水、肥皂或消毒剂冲洗伤口，它甚至可以马上关闭。这就是一期愈合（per primam）。如果切口不干净，伤口就会感染，产生脓液。之后，受感染的伤口不再能够马上关闭开始一期愈合，而是必须进行二期愈合（per secundam），这不是什么新鲜事。然而，健康的创面也保证了足够的氧气供应。由于产气荚膜梭菌在有氧气存在的条件下无法存活，无论伤口多么脏，健康的割伤中几乎没有可能产生气性坏疽。

与之相反，在挤压伤中，周围组织产生瘀伤、挤压或撕裂。创面中的血管也因此受损，减少了氧气的供应。这将导致实际死亡的组织面积大于伤口的面积。这种死亡的组织被称为坏死（necrosis），为各种细菌的繁殖提供了理想的温床。但是，由于伤口缺氧，其中产气荚膜梭菌的生长最为旺盛。气性坏疽就是这样产生的。

对于任何知道这一切的人来说，解决方案相对简单。那就是尽快清洁伤口，用清水（比如，圣马丁海湾清澈透明的海水）冲洗干净，将伤口打开，然后用锋利的刀子切掉所有坏死的部位，直到看到健康的组织。这一过程在外科学中有着好听的术语：法语中的debridement或nettoyage，德语中的anfrischen或英语中的necrosectomy（清创术，来自拉丁语或希腊语）。随后保持伤口清洁，直到它完全愈合——二期愈合。

不幸的是，过去的外科医生所做的事情完全相反。他们不是通过冲洗或刷洗来清洁伤口，而是将其火烧。这样能够杀死细菌，但同时也破坏了创面上的组织和血管，从而加重了缺氧。外科医生还通过放血来治疗由此引起的发热，导致患者贫血，进一步限制了伤口的氧气供应。

刀与叉

就像刀、叉子、勺子、玻璃杯和餐巾是餐桌上让我们能够享用美食的标准配置，手术台上也需要一套标准的器械才能进行一场现代手术。手术刀以前是一体式的，现在则是由一个手柄和一次性的可以卡入的刀片组成。这样刀片就总是锋利、干净且完好无损。刀片各式各样，用不同的数字表示。最常用的是10号（大而弯曲的刀片）、15号（小而弯曲的刀片）和11号（尖刀）。固定组织用的是手术镊子。镊子包括无齿的“解剖”镊和有齿的“外科”镊。剪刀分为组织剪和线剪。缝合针固定在一个特殊的夹子中，称为持针器。伤口用牵开器拉开。不同大小的无菌纱布用于擦去血液。冲洗液和消毒剂装在器械台上的小碗中，还有各种形状和尺寸的钳子，具有各种用途。骨科手术中，有螺丝刀、锯、骨刀、骨凿、骨钻、锤子和骨锉。还有手术探针、扩张器、腔镜和吸引器。现代手术中会用到各种各样的吻合器，用于腹部胃肠道间的连接。最后，几乎没有手术能在没有电刀的情况下进行，它用来切割或灼烧组织。

彼得·史蒂文森的伤口遭受到了更多的附加伤害。炮弹的碎片击碎了他的骨头，断端刺破了伤口。毫无疑问，他的腿成为微小的产气荚膜梭菌的盛宴。在这些条件下，厌氧细菌能够非常迅速地繁殖。免疫系统通过炎症对这种攻击做出反应，引起发烧并产生脓液。之后，微生物产生毒素，杀死附近仍然健康的细胞。这会产生腐烂的液体，与脓液一起形成湿性坏疽。由病菌产生的腐烂气体被压迫进入健康组织，切断其血液供应。气体可以在皮肤下摸到，摸上去是脆脆的，如同在刚落下的雪上行走一样。气体和毒素杀死越来越多的组织，感染更快地传播。随着坏死组织数量的增加，氧气的供应进一步减少，环境逐渐变得对病原体更有利。这种大规模攻击总是致命的。

彼得·史蒂文森的伤口充满了产气荚膜梭菌。它们在贝尔艾尔的土地里，在西班牙一侧地面上的炮弹上，在把史蒂文森送回船上的肮脏的单桅帆船上，在医生肮脏的手上、黑色的指甲缝里，在肮脏的手术台上，在医生肮脏的锯子和绷带上。船上的外科医生对这些一无所知，但他知道，如果截肢的位置足够高，达到健康的组织，就可能挽救患者的生命。对他来说，这是一次例行的手术，他需要4种器械。

患者被放在台子上，医生在他的大腿上扎了一个绷带，这样不仅可以阻止血液流动，还可以使腿麻木。这样扎上半小时后，就会使患者的腿发麻，来分散伤口疼痛的注意力。

接着，医生拿起了截肢刀，这可不是像手术刀那样小巧的器械，而更像屠夫的屠刀，长30厘米，宽3厘米，刀刃锋利，刀尖突出，手柄结实。他用刀在膝盖以上一口气切断骨头。单是割伤就足以引起剧痛，但主要是医生切开粗大神经的一瞬间，这些神经如同走行在腿上的粗电缆，产生了突然的、冰冷的疼痛，这必然会让患者痛苦地尖叫。把一块木头放在史蒂文森的牙齿之间，有助于压制那可怕的声音。

在肌肉、肌腱和神经之间走行的大血管，当然也被切开了。由于大腿上扎了止血带，血液没有喷出，但绷带无法阻止血管另一侧的血液流出。小腿中含有的大约1升的血液，现在开始从截下的肢体中流到台子上，很快手术台上的一切都浸润在血泊里了。

切割必须在大腿健康的部分进行，要远高于炮弹造成的伤口。而骨头要在更高的地方被锯断，这样肌肉和皮肤才可以覆盖住骨头的残端。因此，下一步就是刮去骨骼上约一掌宽的肌肉。医生用一个名字相当可怕的工具——“刮骨刀”来完成这个步骤。他用4～5次强力的敲击剥去覆盖于骨头的骨膜，就好像他正在刨一块木头一样。假如此时患者还能发出声音的话，他将会从患者那里听到4～5次可怕的尖叫。然后医生拿出锯子，使用这种坚固又锋利的锯子，用不了10下就可以切开大腿的骨头。患者能够清晰地感觉到骨头上锯齿的震动。骨末、血液、呕吐物、尿液和汗液都混合在一起——肮脏的一团糟。当腿从身上掉下来时，会发出重重的砰的一声。一条人腿比你想象的要重得多。当它不再属于你，你可能会感到出乎意料地轻盈。

残端保持开放，用绷带完全包裹，然后取掉止血带。如果伤口持续出血，医生可以随时使用烙铁，反正患者早就昏倒了。这种开放性伤口可进行二期愈合。

在战争史上，数万条腿必须以这种方式切掉。法国军队的外科医生多米尼克·让·拉瑞保持了这项纪录，据称他在1794年西班牙的谢拉内格拉战役中，4天内进行了700例截肢手术。如果这4天里他整天都在锯腿，那么锯掉每条腿需要大约4分钟。他之所以能够做到这一点，归功于一项仍以他名字命名的发明——拉瑞牵开器，它可以撑开固定在骨头周围的支撑物，这样肌肉和皮肤就可以被一次性拽掉，给锯子留出空间。这样就不必使用刮骨刀了。不幸的患者们可能会排成一列，扎上止血带。然后拉瑞就带着他的刀和牵开器过来了，后面跟着一个助手拿着锯子，另一个助手拿着绷带。

现在我们不再使用这种标准流程，要归功于一次令人毛骨悚然的实验，发生在一位毫不知情的11岁孤儿身上。小詹姆斯·格林莱斯倒在格拉斯哥的一辆客车下，他的胫骨断了，从皮肤上穿伸出来，伤口沾满了街上的泥土。如果不截肢，他肯定要死于气性坏疽，但约瑟夫·利斯特让这个男孩免于截肢。1865年8月12日，他没有切断男孩的腿，而是用腐蚀性液体——石炭酸喷洒在伤口上。这种实验性治疗被证明是成功的，詹姆斯的命和腿都被保住了，利斯特则被封了爵位，而抗菌术——使用消毒剂来处理伤口——诞生了。没有人质问这种方式是否合理。在儿童身上进行实验在当时显然是正常的。

彼得·史蒂文森惨败而归，西班牙人大概都笑出了声。但荷兰人没有屈服，在接下来的几天里，他们进一步进行了一系列徒劳的尝试，从陆地和海上攻击西班牙堡垒。其中一艘被调动的船是“布劳威翰号”，史蒂文森正在这艘船上养伤。它被3发炮弹击中。4月17日，就在他们到达的4个星期后，荷兰人夹着尾巴撤退了，接下来的4年里圣马丁岛仍属于西班牙。

彼得·史蒂文森回到了荷兰。只有一条腿的他不再适合航海贸易的生活，所以公司给了他一份在岸上的文书工作。他被任命为新荷兰殖民地的主管，并成为新阿姆斯特丹的第一任市长，这是曼哈顿岛上的一个定居点。显然，截肢并不总意味着职业生涯的终结。然而，对于其他失去了肢体的普通海员，通常不能指望这么优越的工作条件。他们通常会被解雇，最后沦落为陆地上的乞丐或海上的海盗。

1664年，新阿姆斯特丹被英国人占领，英国人将其重新命名为纽约。彼得·史蒂文森回到荷兰，但后来又回到纽约，以一个普通公民的身份生活。他于1672年去世，享年61岁，被安葬在圣马克教堂。

1648年，荷兰人根据《明斯特合约》的条款索回了圣马丁，至少，索回了其中一半。法国统治岛的北部（Saint-Martin），而荷兰统治南部（Sint Maarten）。尽管这两个殖民地和谐地共存了将近4个世纪，但岛上的每个人都说英语。大湾背后宏伟的盐滩，现在是国家垃圾填埋场的所在地。