15 　腹部

罗马人与腹壁成形术：卢修斯·阿帕罗尼鲁斯·西亚努斯

在所有可能的生活方式中，西方的生活方式最有可能导致肥胖。肥胖是现代各种疾病的根源，如同流行病一样在世界各地传播。肥胖与Ⅱ型糖尿病、心血管疾病以及癌症之间都存在密切的联系。因此，西方的生活方式是医疗费用稳步上升的重要驱动因素。这种生活方式其实起源于古罗马。在当时，肥胖正和现在一样成为一个日益严重的问题，而且也和现在一样，年轻人尤为高发。罗马人发明了汉堡包，这也许起到了重要的作用。

处在公元后的第一个世纪，罗马充满了来自帝国各个角落的奢侈品，至少对于那些能够负担得起的人来说是这样的。城市中富裕公民的生活方式中，最为颓废的是他们的饮食习惯。罗马宴会上可以看到这样熟悉的景象：奴隶拿着水桶，用一根羽毛刺激桌子上斜倚着的客人的喉咙后方来引起呕吐反射，为下一顿大餐腾出空间。烤长颈鹿脖子、填馅大象鼻子、烤猪子宫、海豚肉丸、新鲜鹿脑和孔雀舌馅饼，都是这一时期真实存在过的菜肴。

年轻的卢修斯·阿帕罗尼鲁斯·西亚努斯一定享用过这些美食。他的体重严重超重。他的父亲——老阿帕罗尼鲁斯，是一位勇猛、经验丰富的野蛮杀手，他曾毫不犹豫地惩罚了在战斗中表现怯懦的一队步兵（处死了其中的1/10）。许多年前尤里乌斯·恺撒为罗马帝国攻占的这片区域，日复一日与北方的叛军相抗衡，日耳曼尼亚的生活与城市生活形成鲜明对比。这里的生活包括建造堡垒、进攻和防守，以及简单而贫乏的饮食，都是在当地可以找到或捕获的食物：橡子、兔子、野猪……因为这项工作，阿帕罗尼鲁斯在公元15年被授予罗马帝国的最高荣誉——参加罗马的凯旋游行。他的职业生涯自此腾飞，他担任了几个月的非洲领事，后来又当了总督，他曾直刺野蛮人面门的长矛被献给了诸神。对他来说，他肥胖的儿子急需改变生活方式。他应该成为一名战士，就像他的父亲一样。

只有一些间接证据证明父子间的这种冲突。老普林尼于公元78年出版的伟大的罗马百科全书——《博物志》（Naturalis Historia ）一书中，提到了卢修斯经历的这场手术。在第十一册第15章中，关于脂肪组织，他写道：“有记录表明，领事卢修斯·阿帕罗尼鲁斯的儿子通过手术去除了脂肪，使他从无法控制的体重中解放出来。”普林尼提及这场手术，来支持他所声称的脂肪组织“没有感觉”并且不含有血管的观点。他还明智地指出，超重的动物（他没有将人类排除在外）不会长寿。

在罗马帝国，这种手术肯定做了不止一次，因为在普林尼时代的几百年之后，在一个遥远的省份朱迪亚，有一名效力于罗马人的当地官员也做了这个手术。据《犹太法典》（第83b章）记载，这位患者是极其肥胖的拉比·以利亚撒·本·西蒙：“他们给他用了睡眠药水，把他带到一个大理石房间，破开他的腹部，取出几篮子的脂肪……”这种手术的目的不是美容性的，而是功能性的。《犹太法典》中写道，以利亚撒腹部尺寸的减小，使得他的判断更少出于直觉，而更多出于理智。据称，脂肪还阻碍了他在性生活时的动作自由。

很难相信这些手术是真正切开腹壁，进入腹腔的开腹手术。许多世纪以前，希波克拉底曾写道，切开腹部一定是致命的，罗马人也知道这一点。公元前46年，罗马参议员卡托甚至选择将切开自己的腹部作为可靠的自杀方式。在长时间的冲突后，当他在非洲被恺撒逼得走投无路时，他决定结束自己的生命。在他被人发现在自己的卧室里时，还剩一口气。明知这样做不合适，一位医生还是缝合了他的伤口，但是当天晚上，卡托选择自己抽出了缝线，在日出之际死去了。此时距离人们能够成功完成腹部手术还有1800多年。

第一次开腹手术

第一次成功的腹部手术（开腹手术），竟然是在麻醉发明和无菌观念出现前几十年进行的。美国乡村外科医生伊夫莱姆·麦克道尔于1809年的圣诞节在他位于肯塔基州丹维尔的家中客厅里进行了一场开腹手术，切除了一名44岁女性简·托德·克劳福德左侧卵巢的巨大肿瘤。女人唱着《诗篇》，让自己保持冷静。手术持续了半小时，患者恢复良好，健康且长寿，直至78岁时去世。麦克道尔一打开腹部，肠子就溢出到台子上，但他还是保持着头脑冷静。他写道，在手术过程中他无法将肠子塞回去，但在他移除了巨大的肿瘤之后，显然空间就足够了。如今，开腹手术是腹腔内所有器官的标准手术。腹部可以以各种方式打开：沿着中心线做垂直切口、水平切口、斜切口、弯形切口、V形切口、麦氏切口、科克尔切口、右下腹腹直肌外缘切口，或是普芬南施蒂尔切口。开腹手术可以应用于治疗腹部感染、胃肠道穿孔，切除肿瘤或治疗肠梗阻——食物和粪便通过肠道时发生阻塞。然而，开腹手术已经越来越多地被腹腔镜手术（腹部的微创手术）所取代。

当然，在战争时期，外科医生不得不处理大量撕裂的腹部和溢出的肠子，但这些不幸受害者的存活率非常低，以至于任何有自尊的外科医生在和平年代都不会考虑给患者造成类似的伤口。那么，腹部被打开究竟有什么危险，以至于成为外科医生这么长时间以来的禁忌？实际上，什么都没有。打开和缝合腹部与治疗其他的伤口没有什么区别。危险在于腹壁之下的复杂性。

简单的民间传说告诉我们，我们早期对腹腔的认知并不十分高明。在现实生活中，你不可能走进鲸鱼的肚子，几天后再走出来。你也不可能轻易地从狼肚子救出穿着睡袍的祖母、穿红色连帽斗篷的小女孩或者六只小山羊，再用石头填满肚子，最后缝起来。撇开别的不说，我们吃下的东西不会进入腹腔，而是进入了肠道。

胃肠道从本质上讲是一个从嘴到肛门的长管。长管的不同部位具有不同功能、结构和名称，但仍然是同一根管子。从口腔到咽部，然后是食道、胃、十二指肠、小肠、大肠（结肠），其中包括盲肠和阑尾，最后到达直肠。从胃到直肠，总长约9米的肠管折叠于腹腔中。整个肠管通过肠系膜连接到腹腔的后部。因此，胃和肠在腹腔内并不是完全游离的。血管行走于肠系膜中，进入肠道和胃。腹腔内还有其他4个器官：肝脏、胆囊、脾脏和网膜——大量的脂肪组织。如果是女性，还有子宫和双侧卵巢，只有这些。肠和器官之间有少量液体，但没有空气。腹腔与身体的任何天然孔道都不相通，所以它是无菌的。

腹腔几乎完全被肠道和器官填满，肠道直接紧贴在腹壁上。切开腹壁时必须非常小心，以免损伤肠道。但出于各种原因，这几乎是不可能的。腹腔压力很高，因为腹部的肌肉一直处于紧张状态。每侧有4块肌肉：腹直肌（左侧和右侧连在一起，更常被称为“abs”，即腹肌）垂直走行，腹外斜肌和腹内斜肌分别向下和向上斜向运行，腹横肌水平延伸。我们在站立、坐直，或弯腰时，都要用到这些肌肉。但当腹壁被切开时，腹部肌肉也会紧张，作为对患者疼痛、恐慌和挣扎的反射反应。因此，腹壁紧压在肠道上，使得手术刀很难避开它们。切口一旦切开，压力就会使肠子从伤口溢出，在你反应过来之前，它们就已经在肚子外面或是手术台上了。这当然给外科医生带来很大的困难。反向过程同样棘手，因为几乎不可能塞回一个有意识的患者的肠子，更不用说整齐地缝合伤口了。

在公元前3世纪，托勒密亚历山大的两名医生，埃拉西斯特拉塔和赫罗菲拉斯，被允许对被判处死刑的囚犯进行活体实验，来研究人体腹部的解剖结构。活体的腹部肯定压力很高，但当然，没有必要再将它们缝回去。那些不走运的受害者一定有着非常惨烈的遭遇，但也许其他折磨人致死的酷刑会比这还可怕。他们会注意到，切口的疼痛之后是腹膜的疼痛，腹膜衬于腹腔内壁，延伸到肠道和腹部器官周围。它含有神经纤维，一碰就会导致严重的恶心和干呕。每次碰到腹部内，你的患者就痛苦地尖叫并开始呕吐，你要怎么有效地进行手术？如果你在打开腹部时损伤了肠道，其中的内容物和所含的细菌都会溢出到腹腔内，患者会在几天内因腹膜炎死亡。所以你需要的是一个平静的患者，他没有任何感觉，腹部肌肉不会紧张，也不会开始呕吐。当然，外科医生也要懂得卫生，而且不会伤到肠子。

在《犹太法典》的故事中，拉比·以利亚撒做手术所用的特殊大理石房间，可能暗示了当时人们认为的手术所需的基本卫生条件。但这肯定不会达到腹部手术所必需的环境清洁标准。手术前给拉比的睡眠药水也暗示着某种麻醉剂，但它肯定不会起到足以使腹部肌肉充分放松并使腹膜麻痹的作用。阿帕罗尼鲁斯和以利亚撒都不可能进行了真正的腹部手术，因为我们知道，这两个人在手术后还幸存了很多年。对于腹部肥胖的人来说，多余的脂肪并非都在腹腔内——它也可以聚集在皮下，也就是皮肤和腹部肌肉之间。如果这两个人做的不是从腹腔内移除脂肪的手术，那一定是从肚子周围去除脂肪的手术。换言之，是腹壁外而不是腹腔内的手术。在医学术语中，这种手术被称为腹壁成形术（abdominoplasty，来自腹部“abdomen”和希腊语“-lastos”，意思是塑造或成形）。它还有一个流行的名称是“腹部拉皮手术”。

然而，在那个年代，即使这种手术也是危险的。我们现在知道，如果你从肥胖的患者身上去除皮肤和皮下脂肪组织，那么伤口就会经常发生问题，因此腹壁矫形只对那些已经减掉相当多体重的人进行。在这方面，普林尼用卢修斯·阿帕罗尼鲁斯的手术来说明他对脂肪组织特性的认知几乎是正确的。皮下脂肪组织虽然的确含有血管，但真的很少。这意味着皮下脂肪层越厚，伤口发生感染或无法正常愈合的风险就越大。

在罗马时代，伤口感染仍然是危及生命的并发症。我们从其他消息来源得知，卢修斯在手术后长寿且健康，对他来说，腹壁矫形显然没有出现严重并发症。或许他在接受手术之前已经减轻了一些体重，普林尼所提到的“他无法控制的体重”并不是直接指他的肥胖，而是指他减肥后留下的多余皮肤。另外，我们得知拉比·以利亚撒在他生命的最后几年中遭受了可怕的痛苦。这会不会是手术引起的并发症？

今天，腹壁成形术的体重上限通常为100千克。1899年，巴尔的摩的一位妇产科医生霍华德·凯利描述了现代的首例腹壁成形术。20世纪60年代，巴西整形外科医生伊沃·皮坦基因其为伊丽莎白·泰勒服务而闻名，发明了用于美容的腹壁成形术。这项手术成为目前所有腹壁成形术变体的基础。1982年，法国外科医生伊夫·热拉尔·伊洛兹提出了一种用钢管和强力真空去除皮下脂肪的新技术。这种吸脂术是在皮肤上做一个小切口，在皮下脂肪组织中强力地来回拉动钢管，将其打成较小的碎片并吸走。从这一点看，普林尼也几乎是对的。脂肪组织并非完全没有“感觉”，但包含的神经纤维极少，可以在局部麻醉下进行吸脂。去除多余皮肤的选择如今已经大大扩展，其巅峰是“全身轮廓术”，一种360°的整形手术。患者首先仰卧，在腹部皮肤上进行手术，然后在全身麻醉下翻身，这样医生就可以在背部手术。

故事中两位主人公的生活怎样？卢修斯·阿帕罗尼鲁斯真的成为了一名战士，在非洲与他的父亲并肩作战。在那里，远离了城市的颓废，他轻易地保持了健康的新生活方式。他也升职到了最高级别，公元39年，他与皇帝卡里古拉一起成为领事。

大约2000年后，曾给他造成困扰的西方生活方式重新浮出水面。在新千禧年开始时，全世界1/8的成年人患有肥胖症，其中只有5％的人成功地追随小阿帕罗尼鲁斯的脚步，从根本上改变了他们的生活方式。

老普林尼死于公元79年的维苏威火山爆发，熔岩覆盖了整个庞贝城。为了防止被天上掉下来的浮石砸死，他在头上系了一个垫子，但是没有什么用，他在烟雾中窒息而死。顺便说一句，如果我们采信他的侄子小普林尼对他死亡情况的记录，他自己也是超重的。

在本章中，我们假设普林尼的意思是，做手术的是领事老阿帕罗尼鲁斯的儿子。然而，由于小阿帕罗尼鲁斯和父亲同名，而且他在普林尼写下关于手术的逸事之前也已经是一名领事，做手术的也可能是他的某一个儿子。不过如果是这样的话，故事就不那么精彩了……