22 　早回家，快康复

叛逆与革命：巴西尼和李奇登斯坦

医学、解剖学和外科学中使用了大量的人名命名词，这些名字来源于发明或是描述了某种仪器、解剖结构、状况、疾病或手术的人。意大利的名字无疑是最有魅力的：菲诺切托牵开器（肋骨牵开器）、明恩加扎尼试验（一种用于诊断轻度偏瘫的试验）、多纳提缝合（垂直褥式缝合法）、斯科皮纳罗手术（一种减肥手术）、蒙泰贾骨折脱位（尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位）、奥迪括约肌（由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维等四部分构成的结构）、莫尔加尼陷窝（尿道陷窝）、帕基奥尼氏体（蛛网膜粒）、斯卡帕筋膜（下腹部浅筋膜的深层）、瓦尔萨尔瓦动作（患者用中等力度的呼气动作以克服闭嘴、捏鼻、屏气时的气道关闭阻力，像吹气球一样用力，以增加腹压和静脉回流阻力，可用于检查心和外周血管疾病等）和巴西尼疝修补术。正是在意大利——更准确地说，是在帕多瓦——对人体如何行使各项功能的真正洞见有了初步发展。16世纪，一个来自布鲁塞尔名叫安德烈·范·韦泽尔的人打破了千年以来的传统，即不加批判地运用书本上的古老智慧。他开始切割尸体，为自己寻找真相。他的著名作品《人体的构造》（De Humani Corporis Fabrica ）出版于1543年，其中范·韦泽尔——他的拉丁语名字安德烈·维萨里更为知名——不仅说明了人体是如何构建的，同时证明了1000多年来，所有古书中的智慧全部大错特错。

200年后，在同一座城市的同一所大学里，乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼又做了同样的事情，但他着眼的是患病的人体。他第一次描述了患者存活时的病程，待其死后再进行尸检，看看他们出了什么问题。和维萨里一样，他于1761年出版的《疾病的位置与病因》（De Sedibus et causis morborum per em indagatis ）也取得了巨大的成功。正是由于这两个人的工作，医学才得以在事实而不是传统的基础上发展。

但随后，科学发展的重心转移到了其他国家。意大利受到外国列强的影响，他们干涉意大利内政，并乐于在意大利半岛上进行战争。我们今天所知道的意大利从1870年才开始存在，在此之前，它是一个独立王国和共和国的集合体。南部是法兰西帝国的一部分，中部是教皇统治下的教皇国，北部在其他国家的影响下被划分为若干小国。这些独立区域的统一，一部分可归功于土匪、游击队战士朱塞佩·加里波第的努力。加里波第领导了一支由民族主义者组成的小型军队，同时与法国人和教皇作战。法国由于在与德国的战争中需要更多军队，很快就撤退了，但教皇于1867年在罗马击败了一小群自由战士，成功地将不可避免的败局推迟了3年。

1861年，教皇庇护九世号召全世界的天主教徒来为教皇国而战。应召前来的人被分配到一支军队，名为教皇义勇军。其中的一个人用刺刀刺伤了加里波第小部队一名士兵的右腹股沟。这位不幸的自由战士是刚毕业的21岁医生埃多阿多·巴西尼（Edoardo Bassini），他作为步兵加入了这群民族主义者。他的叔叔与加里波第并肩作战，成为民族英雄。在英勇的凯罗利兄弟的领导下，巴西尼和这支70人的部队向罗马挺进。他们已经能看到地平线上圣彼得大教堂的圆顶了。1867年10月23日傍晚，在距台伯河几千米远的一座小山上，敌对双方在格洛里别墅的果园里相遇，义勇军有300人，人数占优。这场持续了约1小时的小规模战斗被称为“格洛里别墅冲突”，使得对抗教皇国的战役暂时推迟。

沐浴在秋日的阳光中，年轻的埃多阿多·巴西尼倒在罗马附近的一棵杏树下，腹股沟处的伤口大开着。医生可能用手指检查了他受伤的程度。伤口出血不多，但洞很深，正好穿过了他的腹肌。想必那时他把自己腹壁的各个层次看得清清楚楚，还能摸到每一层。也许正是在那棵树下，一个让他日后闻名于世的想法诞生了。

巴西尼成为战俘，在士兵的看守下，他接受了帕维亚大学医院前外科教授路易吉·波塔的治疗。右下腹部的伤口开始有粪便漏出，巴西尼患上了危及生命的腹膜炎，但几天后，他退烧了，伤口排出的粪便也减少了。显然刺刀刺穿了他的盲肠，也就是大肠起始处的短小盲端。如果位置再低一点，腿上的大血管被刺穿，他就会在杏树下失血而死。再高一点，大肠受损，他也没法在腹膜炎中存活下来。他极其幸运——他的伤完全恢复，几个月后被释放了。

失去了对战斗的兴致后，巴西尼重拾对外科学的兴趣，并开始深入学习。他拜访了那个时代所有伟大的外科医生：维也纳的西奥多·比尔罗特、柏林的伯恩哈德·冯·兰根贝克和伦敦的约瑟夫·利斯特。回到已经统一的意大利，他成为帕多瓦大学的教授，那曾是莫尔加尼和维萨里所在之处。1887年，对于一个3000多年来外科没能解决的问题——如何治疗腹股沟疝，他提出了基本的方案。

腹股沟疝是人类最常见的疾病之一。死于公元前1157年的法老——拉美西斯五世的木乃伊上，就有明显的腹股沟疝迹象。医学术语中，腹股沟疝（inguinal hernia）的字面意思是“腹股沟的缺口”。25％的男性和3％的女性在一生中会出现腹股沟疝，其原因是双侧下腹壁存在先天的薄弱点。

腹壁由3块肌肉组成，相互叠加，这个结构从一片培根的不同层次就可以清楚地看出来。从内到外依次是腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。在身体的两侧，这3层肌肉各有1个洞，3个洞共同形成1个隧道，称为腹股沟管。

男性比女性更容易患疝，因为在出生之前，睾丸在从腹部降到阴囊的过程中已经通过了腹股沟管，这就削弱了它对腹腔内高压的抵抗力。在某些情况下，腹股沟管在出生时就已经非常薄弱，以至于在幼年时期就会出现腹股沟疝。它也有可能强到足以承受多年的压力，直到很久以后才破裂。这就是腹股沟疝在儿童和老年人中最为常见的原因。

肠管突出的薄弱点称为疝门。腹股沟疝也被称为破裂（rupture），但这个术语存在误导性。腹壁的破裂仅指腹股沟的（疝）门，而这本身并不是问题所在。只有腹腔内容物通过破裂的腹壁突出后才会引起不适或并发症。突出的肠管仍被腹膜包围着，这叫疝囊。疝囊通过疝门（腹股沟管）突出来，从外面可以看到或摸到腹股沟皱褶稍上方的皮下肿块。当患者平躺，疝囊和肠子会回落，肿块消失。与脐疝一样，肠管也可能被卡在疝门发生绞窄。这会导致危及生命的嵌顿性腹股沟疝。

疝

“疝”（hernia）在拉丁语中是破裂（rupter）的意思。虽然“破裂”这个词表示破口或裂缝，但医学术语中裂缝并不是“疝”，而是“缝”（fissure）。“疝”只指有突出物的裂口或裂缝。它用于两种完全不同的情形。脊柱的一个椎间盘可能裂开，椎间盘的软核（髓核）可从中突出。这就是所谓的椎间盘疝或“椎间盘突出”。如果突出物压迫到从脊髓出发的神经根，就会在神经根相应的支配区域引起放射痛。因此，背部“（椎间盘）疝”的疼痛会扩散到腿部，而颈部“（椎间盘）疝”的疼痛则会扩散到手臂。疝的第二种形式是腹膜通过腹壁的裂口或薄弱点突出。在脐疝，这个薄弱点是脐孔，脐带曾通过此孔。在膈疝，这个点是食道通过膈肌的裂孔。切口疝的薄弱点是旧伤疤，股疝的薄弱点是血管从腹部穿入腿部的孔。腹股沟疝的薄弱点是腹股沟管，男性的睾丸通过腹股沟管向下移动至阴囊。这就是腹股沟疝在男性中更常见的原因。

在巴西尼之前，腹股沟疝的治疗重点是疝的结果，而不是其原因，换句话说，是突出的疝囊，而不是疝门。美索不达米亚人、埃及人和希腊人已经会用桁架将腹股沟疝压入腹内，从罗马时代到中世纪后相当一段时间，也有人用手术方法治疗腹股沟疝。第一种方法是从外部用烙铁灼烧肿块，然而这种不人道的治疗手段效果不甚明确。很有可能仅仅因为阿拉伯外科医生阿尔布卡西斯在1000年前的书中记载了这个方法，才会有人去尝试。第二种方法称得上是真正的手术，在公元前就已经有了。它的做法是在肿块顶部做一个切口，抓住疝囊，扭曲并缝合使其封闭。在14世纪，法国外科医生盖伊·德·乔里亚克喜欢用一根金线来做这个手术，术后睾丸常常会坏死。在腹股沟嵌顿疝的病例中，患者被倒挂起来，在肿块处做切口，这样可以更容易地推回疝内容物。然而如果嵌顿的肠管已经绞窄，患者通常就会死亡。到了19世纪，方法得到了改进，外科医生开始更加注重卫生，对患者使用麻醉。然而，在巴西尼之前，他们仍然局限于移除疝囊，而不治疗疝门。因此，腹股沟疝总是有在短时间内复发的风险。

巴西尼意识到，疝囊不是问题的原因，而是结果。他专注于病因，也就是薄弱点，花了许多年研究腹股沟管的不同层次。巴西尼手术的出发点是在切除疝囊后，恢复腹壁的原始解剖结构。手术不仅要纠正错误，还要恢复正常，这一想法在外科手术中是前所未有的。

但要重构原始的情况，就要确切地知道“情况”是什么。也就是说，不仅要知道身体正常的模样（正常的腹壁解剖结构），还要知道腹股沟疝是如何使之产生变化的。巴西尼在帕多瓦大学提出他的想法，而这里正是维萨里奠定生理解剖基础、莫尔加尼奠定病理解剖基础的大学，这真是个愉快的巧合。1889年，巴西尼将他的方法描述为“nuovo metodo operativo per la cura radicale dell'ernia inguinale”，即一种彻底修复腹股沟疝的新手术方法。

他提出了革命性的想法：切开所有不再符合正常解剖情况的部位，按照正常情况重新缝合，以重建腹壁。当巴西尼躺在杏树下时，他也许领悟到，每一层腹肌都在维持整体的坚固性方面发挥着自己的作用，因此必须单独修复各层腹肌以治疗腹股沟疝。

虽然腹壁可区分为7个不同的层次，但巴西尼发现可以将其归为3个功能单元，它们在腹壁中起到不同的作用，因此在治疗腹股沟疝时，必须用不同的方式处理。首先是保护层，由皮肤、皮下组织和腹外斜肌组成。这一层无助于腹壁的坚固，因为它不能充分抵抗来自腹腔内部的压力。其次是位于保护层下面的肌肉层，包括腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，或称“第二腹膜”。肌肉层需要独自承受腹部的压力，因此它才是问题的关键。最后在它下面，是由腹膜形成的疝囊。和第一层一样，疝囊对腹壁的强度没有影响。

发生腹股沟疝时，疝囊突出肌肉层形成肿块，仅被保护层覆盖。巴西尼首先切开失去了正常形态的腹壁所有结构（保护层和肌肉层），然后用强力的缝合丝线闭合肌肉层——就像一个胖子，他的肚子已经撑开了衬衫上的纽扣，突出于他的毛衣之下，为了让肚子回去，他就重新系上纽扣，还把衬衫塞进裤子。巴西尼记载了262例患者，他们通过手术都取得了良好的效果。

不幸的是，巴西尼疝修补术并不足以治疗严重的疝。在许多情况下，腹股沟疝使得必要的肌肉层非常薄弱，以至于不能再用于重建了（通俗地说，衬衫太小了），必须用其他东西提供额外的支撑。金属丝、橡胶和尼龙都被试用过，但人体不能耐受这些材料，而且它们又很容易断裂。因为太空旅行所用的材料必须符合非常高的要求，这个难题最终迎刃而解。用于载人飞船减速的降落伞是由聚乙烯塑料制成的，它能够承受极大的力量。如果不是在以下两件非常有名的产品中加以使用，这种材料可能只会成为史书上的一笔。

1957年，它被用来制作呼啦圈。1958年，外科医生弗朗西斯·乌瑟用这种材料编织的补片来修补腹股沟疝。疤痕组织使得这种合成材料与周围组织相融合，恢复其原有的坚固性。乌瑟将补片植入腹壁深处，在疝囊与肌肉层之间——就好像这个胖子放弃了衬衫上的纽扣，而穿上了一件结实的汗衫。

巴西尼使外科学有了第二个目标。现在，一种手术不仅要解决问题，还要尽可能恢复原来的情况。治疗腹股沟疝的下一个重大进步再次影响了整个外科学。欧文·李奇登斯坦是一名美国外科医生，在洛杉矶比弗利山庄日落大道拥有一家私人诊所，名为李奇登斯坦疝专科研究所。他用常规巴西尼方法的一种变体为腹股沟疝患者进行手术，但与众不同的是，他的患者只需要局部麻醉，在缝完最后一针后，可以自己从手术台上坐起来，直接回家。这真是一个革命性的概念。当他在1964年提出他的治疗方案时，外科医生们目瞪口呆。在此之前，患者在做完腹股沟疝修补手术后，要在医院的病床上躺上几天，甚至几周。

形象地讲，李奇登斯坦所做的正符合巴西尼的想法：在问题解决后，尽快恢复正常。巴西尼所说的是腹壁的正常，李奇登斯坦则将患者作为一个整体，不要他们躺在医院里等着，而是回到家里，回归日常生活：行走、吃饭、喝水、洗澡、工作等等。腹股沟疝手术后，患者根本没有理由躺在床上。

现在我们知道，很多手术以后，走动会减少并发症。2004年，丹麦外科医生亨里克·克勒特将这一原理应用于大肠手术，世界各地的外科医生再次被震惊。这种加强的康复，克勒特称之为“快通道外科”，包括尽早下床、正常饮食、充分止痛，以及“早回家”——在医院住一两天后马上回家。2004年以前，我们的外科医生还严禁肠道手术的患者在排气前吃一口东西。我们彻底冲洗他们的肠道，静脉注射液体，这样他们就不用喝水了；插上导尿管，这样他们就可以躺在床上，不用起来上厕所了。他们会在医院住上至少两周，而当奇怪的并发症出现时，比如肠道突然停止工作、肺部充满液体、产生褥疮和压疮，或者腿部血栓形成，没有人会感到惊讶。2004年以来，我们不再冲洗肠道，手术后几个小时患者就可以吃一个三明治；通过点滴只提供最小限度的液体，这样他们就会自己感到口渴而想喝水；同时他们还会尽快下床，去上厕所也就不需要导尿管了。从腹股沟疝修补到髋关节置换，快速康复的概念已经被外科学的所有分支所采用。

腹股沟疝的治疗也因此逐步推进，就差最后一步了。巴西尼被刺刀刺穿了腹壁的所有肌肉。虽然这样一个大伤口的愈合肯定是万分痛苦的，但年轻的巴西尼很清楚，还必须切开所有这些层次，才能进行腹股沟疝手术。否则你要怎么做呢？当然，这不仅是最初巴西尼手术的缺点，而且也是后来使用补片方法的一大缺点：就像被刺刀刺穿一样，手术伤口总是有引起慢性疼痛的风险。大约在巴西尼之后的1个世纪，这个问题也得到了解决。

你需要确保的是补片在腹壁层之间的正确位置：腹膜之上，肌肉层之下。不管你是从前面做出一个大伤口，还是绕道而行，结果都是一样的。多亏了腹腔镜，现在从肚脐开口的微创手术能做到从内侧用补片加固腹壁，而不需要切开所有的7层。微创手术不能采用局部麻醉，但由于快速康复的概念，这不再是一个缺点。全身麻醉后，患者也可以轻松地当天回家。腹股沟疝修补术是目前最常见的外科手术——而使用补片的腹腔镜手术再加上快速康复是最好的方法。