19 　肺癌

在家中进行的开胸手术：国王乔治六世

1951年9月23日，经过多天的准备，英国外科医生克莱门特·普赖斯-托马斯放弃了周日的休息，来做一场从很多方面来讲都意义非凡的手术。不仅因为这是一场切除整侧肺的全肺切除术，也不仅因为患者是英国国王乔治六世——现任女王伊丽莎白二世的父亲，同样值得注意的是，手术场地是患者自己的家：白金汉宫的一个房间被布置成手术室，就像通常外科医生在威斯敏斯特医院工作的地方一样。

乔治六世患了肺癌。那一年的6月，他退出了公众的视野，官方声称这是由于一场流感。真正的诊断没有被具体说明，新闻稿只谈到肺部的“结构改变”。2010年上映的电影《国王的演讲》中，乔治六世的医生建议他吸入香烟烟雾以缓解口吃。吸烟是20世纪初产生的一种时尚。很长一段时间以来——直到1951年也是如此——没人认为它是有害的。国王和他的医生都是烟鬼，甚至很有可能他们在手术之前都要抽上一口。

烟草在16世纪来到欧洲。人们咀嚼、嗅闻或用烟斗吸烟。它是一个非常成功的产品，很快便成为日常生活的一部分，甚至在外科术语中也能找到它的身影。当你张开手掌，手背上拇指根部出现的三角形凹陷在解剖学上被称为“鼻烟壶”，这个部位在创伤学中很重要，因为该处压痛可能意味着其下的舟状骨骨折。荷兰的外科医生一定特别喜欢烟草。围绕结构或开口处做连续缝合，拉紧缝线将其收紧，这在全世界范围内被称为“荷包缝合”，但在荷兰，它被称为“烟草袋缝合”。糖尿病导致小腿细长动脉的钙化硬化形似用白色黏土制成的用于吸烟的细长管，被荷兰人非常生动地称为“烟斗管硬化”。

雪茄在19世纪开始流行，而香烟在20世纪才广泛普及。在这之前，通过嗅闻、咀嚼或抽吸烟斗雪茄，烟草只能到达口腔、鼻子和喉咙，而没有进一步渗入身体。4个世纪以来，这导致了多种形式的癌症，但仅限于呼吸道的上部。例如，口嚼烟草会导致唇和舌发生癌症，而吸雪茄导致喉部癌症。在17世纪，出现了一些口腔肿瘤病例的记录，例如，在阿姆斯特丹外科医生约伯·范·米克伦和尼古拉斯·杜尔的书中，以及弗里德里克·鲁谢记录的一个特殊案例：“意外用刀和发红的烙铁切下了上颚的腐肉（癌）”。西格蒙德·弗洛伊德，一位因常常叼着雪茄而闻名的精神分析师，1939年死于口腔癌。受人喜爱的德国皇帝弗里德里希三世也是一名吸烟者，在1888年悲惨地死于喉癌。但是肺癌一直很罕见，甚至几乎不存在。来自身体其他部位的癌症有时会扩散到肺部，但是起源于肺组织本身的原发性肺部肿瘤几乎不会发生。1912年发表的一篇论文，列出了当时记录在案的所有肺癌病例，只有不到400例。然而在1920——1960年，肺癌病例突然爆发性地增加，成为一种“正常”的疾病。肺癌最终成为癌症当中最常见的死亡原因，每年全球有超过100万人死于肺癌。一开始，没有人知道这些肿瘤来自哪里。

直到近代，癌症还很罕见，大概是出于人们更早死于其他原因，而癌症通常发生于年龄较长者。遗传学的发展已经阐明了数种癌症中完全正常运作的细胞突然转变为恶性的原因，而人们只在有限类型的癌症中发现了明确的外部原因。1761年，约翰·希尔成为第一个在长期使用鼻烟和罹患鼻腔癌之间找到明确联系的人。1775年，帕西瓦尔·波特指出，英国烟囱清扫工中阴囊癌的发病率异常之高，必然与烟尘有关。后来，膀胱癌与涂料中使用的溶剂之间的联系也被发觉，但长期以来肺癌病例暴发的原因仍然是一个谜。20世纪30年代，已经有人怀疑这与吸烟有关，但直到20世纪50年代进行了一些大规模病例调查，这才得到最终证明。即便如此，这个结果还是花了很长时间才被内科医生和外科医生接受，没有人想要去相信。

事后看来，统计图表非常清晰地显示出肺癌病例的增加与香烟消费的增加完全平行，只是在时间上推迟了约20年。在香烟成为现代文化和数百万人日常生活中不可或缺的一部分之后，吸烟造成的损害才全方位显现出来。不仅仅是电影明星和音乐家，直到20世纪70年代，医生在自己的诊室里抽烟，孩子在生日那天给他的同学甜香烟，给老师真正的香烟，都是完全正常的。

吸烟还会引起其他类型的癌症，如乳腺癌、胰腺癌和皮肤癌。此外，它还会引起肺气肿和慢性支气管炎，并且是心血管疾病的主要病因。没有任何职业（除了香烟制造商之外）比外科医生从这种坏习惯中获益更多。血管外科医生的大多数患者都是吸烟者（由吸烟导致的动脉硬化造成间歇性跛行、脑卒中和阳痿），心脏外科医生（吸烟相关的动脉硬化导致心脏病发作）和肿瘤外科医生（吸烟导致各种癌症）也是。“多亏”了香烟，肺外科变得尤为重要。

肺部手术尤其具有挑战性，因为肺是一种特殊的器官。肺的左右叶彼此分开位于密封的胸腔中。为了到达肺部，必须在两个肋骨之间将胸部切开，这种手术被称为开胸术，即在胸部做切口，因此肺部手术也被称为胸外科手术。

两根肋骨之间的距离不到2厘米。要在胸腔里的肺部进行手术，这个小间隙必须扩大到足够让双手进入。这就是为什么在开胸手术中，患者需要侧卧，同时手术台的头尾两端均向下倾斜，因为这样肩膀和骨盆就会低于肋骨，这就是所谓的“折断”手术台。沿着肋骨切开皮肤，移动或放松背部、胸部和肩胛的一些肌肉，使肋骨可见。胸腔通常在第四和第五肋骨之间被打开，然后用一种特殊的肋骨撑开器插入两根肋骨之间，慢慢地撑开肋骨，直到缝隙达到约20厘米宽。手术台的“折断”有助于打开胸腔，这样你可以看到胸腔里的肺，以及左边的心包，包裹着跳动的心脏。

呼吸使我们的肺一直和外界接触。因此，大量的外来物质和病原体会使肺的外观发生改变。年轻的肺呈淡粉色，十分柔软，而老烟民的肺是黑色的，发硬，布满颗粒。这也意味着肺部手术更容易导致感染。肺是人体中独特的器官，有自身的循环系统。它们的血供来自心脏的右半部分，而不是左半部分，肺部动脉的血压也只有身体其他部位血压的1/5。这是必要的，因为肺中的脆弱肺泡难以承受高血压。因此，肺动脉的壁更薄、更脆弱，手术缝线很容易扯开。

气管也很棘手。这些坚硬的管道可以抵抗吸入和呼出空气造成的永久性波动，软骨环使之保持开放，这使得用缝合线闭合支气管非常困难。为了确保缝合处是密封的，在过去会将缝线浸在石蜡里。今天，我们会使用缝合钉。即便如此，当患者在手术后咳嗽时，缝合处也承受着相当大的压力。肺就像海绵一样含有空气，它们不能自己保持开放，而是被胸腔的负压吸开，所以手术后，必须在肋骨之间插入一根塑料胸管来恢复负压。然而，切除整侧肺（肺切除术）会留下一个压力本不应为负的空腔。空洞的胸腔会逐渐被液体充满，再被疤痕组织替代。同时，感染或漏气会导致严重的并发症。

吸烟

没有什么比吸烟更不健康的了。吸烟者不愿意接受这一点，“过马路也会被撞死”是他们在看医生时最常说的借口之一。这或许是事实，但2015年欧洲有2.8万人死于交通事故，远远低于同年死于吸烟的70万人。世界上大约有1/4的人吸烟。他们中的一半人会死于他们的这一习惯，而这些人中还有一半甚至在他们达到退休年龄之前就会死去。第二个最常见的借口是：“我爷爷一辈子都在吸烟，也没有得肺癌。”这或许也是真的，但吸烟引起的健康问题远远不只是肺癌。在抽了一辈子烟之后，爷爷很有可能死于脑卒中、心脏病、肺气肿、胰腺癌、主动脉瘤或腿部坏疽——所有这些疾病都是由吸烟引起的。阳痿、面部皱纹、牙龈感染和胃溃疡都不会致命，但它们都与吸烟有关。儿童中耳慢性感染几乎总是发生在父母吸烟的情况下。怀孕期间吸烟会影响孩子的发育。最重要的是，吸烟是术后并发症的一个重要风险因素，不管是什么并发症。所以，如果你不得不接受手术又担心手术风险，不要用点燃香烟来缓解压力。还是戒烟吧。

切除整侧肺的另一个问题是，突然之间，整个循环系统从流经两侧肺变为一侧。这使得血液流动的阻力加倍，心脏的负荷骤增。1931年，鲁道夫·尼森（后来为爱因斯坦做手术的外科医生）给一个11岁的女孩做了手术，首次成功地切除了整个肺叶。第一次尝试时，她出现了心脏骤停，但第二次尝试时，她的心脏承受住了血液循环的突然变化。在这一壮举之前，只有肺部分切除术（例如治疗肺结核），但这种手术的风险较低，因为总是有足够的肺组织来填充胸腔。

两年后的1933年，在美国圣路易斯进行了首例成功的肺癌全肺切除术。做手术的外科医生埃瓦茨·格雷厄姆，后来在香烟的故事中扮演了一个不同的角色。格雷厄姆和他的患者、48岁的妇科医生詹姆斯·吉尔摩都是烟民。支气管镜诊断出吉尔摩的左肺患有癌症，支气管镜是一种气道的内镜检查，当时的检查方法是把一根笔直的硬管子从患者嘴里伸进气管。吉尔摩权衡了自己的机会——似乎希望不大。在此之前，格雷厄姆只对实验动物进行了全肺切除术。因此，这次手术是一个危险的实验，但死于肺癌将是非常折磨人的。手术前，吉尔摩让牙医把自己补牙用的黄金取出来，用它们买了一块墓地。手术前一天晚上，一位住院医生来到吉尔摩的床边，让他赶快离开医院。但手术还是进行了。开胸出奇地顺利，肿瘤清晰可见。格雷厄姆用夹子夹住肺动脉一分半钟，看看心脏是否能承受额外的压力。没有出现严重的问题，于是他结扎了肺动脉，然后结扎了静脉和初级支气管。肺已经被剥离了。

格雷厄姆把这个巨大的器官从胸腔中取出来后，发现胸腔里还剩下很大的空间，于是他又花了一个小时移除了几根肋骨，以便让胸腔稍微塌陷一些。这使得胸腔的形状奇怪地扭曲着，但确实缩小了胸腔的大小。吉尔摩在医院里住了75天，由于感染不得不又做了两次手术。尽管如此，他还是完全康复了，恢复了妇科医生的工作，没有出现任何问题，除了只剩一侧肺。

吉尔摩非常幸运。肺癌是一种致命的疾病，通常在确诊时就已经扩散，即使可以治疗，在接下来的几年里复发的可能性仍然很高。吉尔摩医生的案例中，肺癌显然是在早期发现的，因为手术后再也没有复发。他又活了40年（并且一直抽烟直到死去）。

在白金汉宫为国王乔治六世进行的手术也很顺利，尽管我们不太了解国王对手术的反应和康复情况。那一年，他在电台上发表的圣诞致辞显得很是虚弱，而且是由事先录制的各种片段剪辑而成的。国王在这次肺切除术后只活了4个月就在睡梦中死于心脏停搏，享年56岁。他的女儿及继任者伊丽莎白，当时正在肯尼亚访问。回家后，她成为英国女王。

右肺切除并不是乔治六世一生中接受的唯一一次手术。1917年，他因消化性溃疡做了手术，1949年因腿部动脉硬化做了手术。这3种疾病——动脉硬化、消化性溃疡和肺癌——都与吸烟有关。当然还有导致国王最终死亡的心脏停搏。

事实上，与吸烟有关的疾病在皇室家族中并不罕见。乔治六世的父亲乔治五世和祖父爱德华七世都是重度吸烟者，也都死于肺气肿。他们也同样曾在王宫里做过手术，爱德华在加冕那天得了阑尾炎，乔治得了肺旁脓肿。乔治六世的二女儿玛格丽特公主，十几岁时就开始吸烟，1985年患上肺癌，并成功进行了手术。尽管几年前她就戒烟了，但她还是在2002年死于与吸烟有关的脑卒中。乔治六世的母亲玛丽女王于1953年去世，比她的儿子晚1年，死于同样的疾病——肺癌。乔治的兄弟爱德华也抽烟。如前文所述，1964年12月，他在休斯敦接受了外科医生迈克尔·德贝基的动脉瘤手术，后来被诊断为喉癌——不用说，这两种疾病都与吸烟有关。

皇家外科医生克莱门特·普赖斯·托马斯被自己的患者封为爵士。这位外科医生继续吸烟，结果得了肺癌。查尔斯·德鲁和彼得·琼斯为他做了手术，他们曾在白金汉宫协助过他，现在自己也成了外科医生。他们为普赖斯·托马斯做了肺叶切除术，切除了一部分肺，并取得成功：普赖斯·托马斯健康地活了许多年。

圣路易斯的外科医生埃瓦茨·格雷厄姆曾认为肺癌与吸烟有关的观点是荒谬的。为了证明自己是对的，他对684名肺癌患者进行了研究，但发现了完全相反的结果。这项发表于1950年的突破性研究表明，癌症和吸烟之间存在无可辩驳的联系，首次证明了吸烟具有致癌作用。然而，在随后的几年里，香烟的销量继续攀升。对于抽了一辈子烟的格雷厄姆来说，此时意识到自己对身体的伤害已经太迟。他本人患了肺癌，于1957年去世。他的患者詹姆斯·吉尔摩在他弥留之际探望了他。尽管吉尔摩只有一侧肺和畸形的胸部，但他非常健康。烟草制造商菲利普·莫里斯公司当年的年营业额为200亿美元。