12 　诊断

内科医生和外科医生：赫尔克里·波洛和夏洛克·福尔摩斯

过去曾有一段时间，内科医生并不会动手去检查自己的患者。也许是他们自我感觉太好，不愿去做这么无聊的事，或者是害怕自己也染上病。亚洲一些地方和阿拉伯的患者会在一块木头或象牙的雕像上指出他们感到疼痛的地方。至于内科医生是否听取了他们的意见，就是另一回事了。通常情况下，连这也是毫无意义的，因为内科医生其实也无法提供有效的治疗方法。他们开的处方千篇一律：经肛门灌肠，经口腔清洗，还有灵丹妙药——可以帮助缓解所有症状的药物，比如一种用威尼斯蛇干制成的药丸。外科医生与他们天差地别——一切治疗都是靠双手完成的。外科医生的治疗比内科医生更具体。毕竟，手术中没有灵丹妙药——你不能用针对一种疾病的手术来治疗另一种疾病。

幸运的是，医学已经发生了很大的改变。非外科医生的治疗变得同样有价值而具体。但是，两种职业在处理患者疾病方面始终存在差异。非外科医生应当做出正确的诊断，即确定患者哪里出了问题。目前，医生已经找到了对于大多数诊断的最佳治疗方法，根据固定的方案和指南，用药物对疾病治疗。在这之后，医生要等待患者靠自身的治愈能力来恢复。如果患者没能恢复——即使诊断是正确的——你也无能为力。

外科医生则不同。手术的成功不仅取决于正确的诊断、治疗方案和患者的自愈能力，还取决于外科医生在其中的作用。如果患者没能痊愈，而诊断是正确的，则可能是外科医生出了错。外科医生相对于非外科医生来说，更能亲自参与患者的病程。外科医生本身就是疾病预后的一部分，无论好与坏。

外科医生用与非外科医生不同的方式，来找到患者哪里出了问题。因为作为一名外科医生，患者的康复取决于你的技能，你一定要找到答案，在开始动手之前绝对地确定。而对于非外科医生来说，这种对确定性的需求远没有那么紧迫。他们完全可以在一开始保守一些。

如何判断患者出了什么问题？换句话说，如何做出一个诊断？在整个医学史上，医生们都在试图回答这个问题。从一开始，他们就要面对患者的恐惧。任何觉得自己命数将尽的人，都想从医生那里得知自己的结局：我还有希望吗？我还能活多久？我会遭受痛苦吗？为了明智地作出回答，你必须认识到患者的问题出在哪里。医生很擅长回答，因为他们在一生中见过的疾病和症状比其他人多得多。一旦他们知道患者得了什么病，就可以做出预测。这两个步骤被称为诊断（diagnosis）和预后（prognosis），源自希腊语“gnosis”，意思是“知识”。诊断（diagnosis）中含有希腊语介词“dia”（通过），意味着“看穿”或“洞察”。预后（prognosis）中含有介词“pro”（之前），意味着预测或设想。

对于初步诊断，仅仅去描述症状就已经足够，哪怕你其实不知道问题是什么。你也不需要用到手。如果你看到一些散布的丘疹，无论这是什么病，那大概都不会有事。但是，如果患者从头到脚长满了渗着液的脓疱，就要当心了。在这两种情况下，你都可以开出简单的家庭用药。就算没有帮助，也没什么坏处。

许多世纪以来，人们对于所诊断疾病的根本病因缺乏了解，这种无知却又被一种虚幻的“四大体液”理论掩盖：血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁。疾病或症状是由体液不平衡引起的，这种观点无益于外科医生。唯一能够补充或减少任一种体液的方法就是放血，而且其疗效非常可疑。这曾是非外科医生的典型治疗手段。

更进一步，医生不仅要找到问题，还要找出其原因。外科医生倾向于用刀祛除病因。诊断对预后至关重要，病因对治疗也是如此。例如，肠梗阻是指食物和粪便通过肠道时受阻。追溯到人们对病因一无所知的年代，这可以作为一个关于诊断的不错的例子。如果你不做处理，肠梗阻的预后总是悲剧的。患者会出现呕吐、排便排气停止、腹部胀起，并且出现严重的痉挛。如果症状没能缓解，患者终将死亡。但是，如果要进行处理，你不仅要确诊为肠梗阻，还要知道引起它的原因。肠道阻塞的原因可能是肿瘤或炎症，但也可能是一块鸡骨头。诊断是相同的，但手术方法却不同。因此，“患者怎么了”这一问题，其实又包含了一些其他的问题：患者的症状是什么？是什么导致了这些症状？以及这些病因是如何引发疾病的？

现代医学的诊断比以往丰富得多，寻找问题的答案越来越具有挑战性，需要更高级的技能。医生和外科医生的工作方式如同侦破犯罪的侦探。医生试图找出患者的问题，类似于侦探寻找罪犯的过程，寻找病因就像寻找犯罪的动机，探究疾病如何发展就像追踪凶手的轨迹、询问他是怎么使用凶器的。正如真正的侦探都有自己的风格，医生解开谜团的方式也各有不同。

阿加莎·克里斯蒂无疑是最好的侦探故事作家，到目前为止，她笔下最出色的角色是侦探赫尔克里·波洛。波洛是一个善于雄辩的人，迷人而聪明，能够准确无误地破解他所遇到的每一个谜团。但他的创作者也将他塑造成一个具有些许“反英雄”气质的形象。他彬彬有礼，但也很自负；客观公正，但也有些傲慢和喜怒无常；生性好奇，但只在觉得案件足够有趣时才愿意提供帮助；以及，虽然他说法语，但他是比利时人。这位受人尊敬的中年侦探是个古怪、精明又富有的男人，有着一副精心打理的翘八字胡，一次又一次碰巧出现在犯罪现场附近——当然，这让凶手很是懊恼。赫尔克里·波洛的故事总是根据固定的情节展开。波洛的周围总有一群特点鲜明的人物，位于一个相对独立封闭的空间——一幢偏远的乡间别墅、困在雪地里的东方快车或是尼罗河上的一艘船。发生的谋杀案一定由团体内的某人实施。当波洛调查时，他所了解的很显然远多于他所说的。在最后一章，他会将所有人聚集在客厅或沙龙中，以揭示凶手的身份。然后他分别对每个人进行演说。他解释说，他们中的每个人都可能犯下谋杀罪。每个人都有一个隐藏的动机，而没有人有明确的不在场证明。管家有钥匙和得到刀的渠道，男爵夫人有债务因此想要得到遗产，厨房女佣则是妒火攻心——没有什么太离谱的东西。

然而，在讨论了每个角色的动机之后，波洛一一进行反驳论证，表明他或她没有犯下谋杀罪。直到他谈到最后一个人——也就是凶手。直到他单独分析每个角色过后，局势才变得明朗起来。这样一来，紧张的氛围一直持续到波洛分析最后剩下的那个角色，并最终揭开这桩可怕谋杀案的真相。他对每个角色潜在关联的详细描述是如此引人入胜，以至于我们很容易忽视他所收集到的大部分信息都与案件无关。毕竟，只有关于真正凶手的故事才能解开这个谜团。

这与内科医生的工作方式何其相似。内科医生作为非外科医生，是普通内科学（GIM）的医学专家，他关注疾病并使用药物治疗。例如，内科医生包括肺科医生、胃肠病医生、心脏病医生、肾脏病医生和肿瘤医生。内科医生可以治疗糖尿病、心血管疾病、血液病、炎症性疾病，实际上是各种疾病，只要不动手术就可以。像赫尔克里·波洛一样，内科医生喜欢用列表来解决问题。波洛对犯罪进行分析时，一开始会询问：“发生了什么事？”内科医生从患者的主诉切入，询问：“你哪里不舒服？”然后他们都将问题提炼出来，在有限而明确的潜在罪魁祸首中寻找答案。波洛思考哪些在场的人可能犯了谋杀罪，而内科医生思考可能引起主诉的原因。这在医学上被称为鉴别诊断。阿加莎常通过限制犯罪现场的人数来让波洛轻松制定名单，同样，内科医生也不会再像以前那样在鉴别诊断时遇到困难。医学在过去的50年中取得了巨大的进步，对于大多数的主诉和毛病，很容易在手册、摘要文章、医学文献或互联网上查找到可能的原因。因此，内科医生很快就可以得出一张鉴别诊断的列表。

然后就该分析证据和线索了。波洛进行审讯和调查，并在必要时让其他人予以协助。内科医生也问他的患者问题，不仅是他目前的主诉，还有他的一般健康状况、他的病史和家庭情况。医生查看患者，进行一些辅助检查——例如验血或X射线——如有必要，还会向另一个领域的专家寻求建议。从本质上讲，波洛和内科医生一样，关注的是所有潜在的犯罪者，而不仅是最可疑的那个。

最后，他们必须排除不可能的罪犯。他们密切关注每个嫌疑人，判断他或她是否可能有罪。他们会彻查整个清单，直到只剩下最后一个——最为可能的那个。对于侦探而言，这个答案是主要嫌疑人；对于内科医生来说，它被称为“临床诊断”。在波洛的故事中，基于概率排除后可能得出非常惊人的结论。例如，在《东方快车谋杀案》中，所有在场的人都是有罪的，而在《尼罗河上的惨案》中，受害者本人就是有罪的一方！

外科医生不理解这种工作方式。他们的推理通常更加务实和线性。女人来自金星，男人来自火星，有时在外科医生看来，内科医生生活在一个完全不同的宇宙中，离地球的逻辑十万八千里。比如，当一名患者没有了任何症状应当出院时，内科医生却要求外科医生“除外肠梗阻”，只因为放射科医生在患者的腹部计算机断层（CT）扫描中看到了可能解释为肠梗阻的影像，此时外科医生可能感到非常火大。对于内科医生来说，这样的结果会扰乱他的列表，因此必须由外科医生来排除。然而对于外科医生来说，这显然是胡说八道。很明显，他不可能仅仅出于怀疑而对没有症状的患者进行手术。

相对地，内科医生同样会被外科医生激怒，当外科医生为疑似急性阑尾炎的患者进行手术时，发现有炎症的是小肠而不是阑尾。小肠的炎症不应用手术治疗，而应用药物治疗。但是外科医生坚持他的手术决定，因为他认为患者病情危重，并且可能患有危及生命的腹膜炎。内科医生可能会反驳，阑尾炎的诊断本身就值得怀疑。比如，患者在炎症发生前已经腹泻一周，这样就不太可能是阑尾炎。

这种相互理解的缺乏，背后是演绎和归纳之间的哲学区别，这是两种通过逻辑发现真理的方式。从历史上看，演绎比归纳更古老，但两者都被卡尔·波普尔于1934年提出的“科学方法论”所取代。

在中世纪，人们普遍认为人类知识水平已经在古典黄金时代达到了顶峰。因此，内科医生和外科医生不加批判地将工作建立在希腊哲学家亚里士多德和罗马角斗士医师盖伦的智慧基础之上，而这两位拥有“后见之明”的人并没能为自己的论点提供切实的事实证据。在文艺复兴时期，科学家们再次敢于进行批判性思考，并从一般观察中得出自己的结论，这就是演绎。外科医生从一般观察中得知，腹膜炎可能是致命的，并且手术切除阑尾可降低其风险。从演绎的角度讲，在你怀疑患者可能患有阑尾炎的特定情况下，进行手术合乎逻辑。

在启蒙运动期间，也就是1个世纪之后，实验成为科学的重要基础。由特定的发现得出结论，这就是归纳。某种现象的迹象越多，则其可能性越大，反之亦然。如果CT扫描显示出肠梗阻的迹象，则可能成立诊断，但如果患者没有表现出症状，那么这种可能性减小，如果外科医生认为没有理由进行手术，可能性就更小了。

之后卡尔·波普尔提出了“可证伪原则”和“科学方法论”。他认为，真理是无法被发现的。我们只能提出一个理论，它必须满足一个关键条件：该理论必须以一种可以被反驳的方式来形成。这构成了所有现代医学科学的基础。在日常临床实践中，“科学方法论”的工作原理如下：根据临床诊断，尽快为患者制定明确的治疗方案。这种临床诊断基于可证伪的现实理论。如果治疗没有达到预期的效果，则必须批评性地审视这一诊断。然而，为了得出临床诊断，演绎和归纳都不能抛弃。

诊断

对患者病情的了解主要包括3个要素。首先，医生会询问患者的就诊史、目前的主诉（症状）和用药情况。这被称为“病史”（anamnesis），来自希腊术语，意思是“记忆”。其次，医生还会询问患者家属所患的疾病，并可能向其他人询问患者情况（他人代述），例如，生病孩子的父母或者交通事故发生时的旁观者。再次，了解病史之后是体格检查，医生会摸、闻、看、听和量。看被称为视诊，摸为触诊，敲为叩诊，用听诊器听为听诊。医生会用食指触诊直肠，这被称为直肠指检。他用灯来测试瞳孔的反射，用锤子测试肌腱的反射，用耳镜来查看耳道，用检眼镜查看视网膜，用锋利的针或音叉测试不同的感觉。医生的鼻子也是一种重要的工具。有时医生甚至可以通过气味准确地确定脓液、伤口感染或体液的性质及成分。医生还可以要求做辅助检查，例如验血、显微镜检查或影像学检查。影像学检查可以是X线片、造影剂检查或CT扫描。其他的还包括磁共振成像（MRI）扫描、多普勒彩超、超声和双功彩超。最后，有时可以通过同位素扫描，利用放射性来识别疾病，这被称为闪烁扫描法。

如果说赫尔克里·波洛是归纳大师，那么世界文学中另一位伟大的侦探——夏洛克·福尔摩斯就是演绎大师。福尔摩斯以完全不同的方式解决他的案件，正如外科医生与内科医生得到临床诊断的方法不同。夏洛克·福尔摩斯身材高瘦，外表凌厉。他几乎不吃东西，但因此不停吸烟。他在雾气弥漫的伦敦解开谜题，如同幽灵一般被秘密笼罩。他成功的基础是头脑中各类知识的巨大储存库。他研究水手文身的含义，了解英格兰各地土壤的颜色和成分，还知道每种报纸使用的字体。这些是他进行演绎所基于的一般事实。福尔摩斯方法的优势来自观察。他说：“这个世界充满了显而易见的东西，却没人去观察。”他精神上的父亲以及创造者——亚瑟·柯南·道尔，也是一名医生。福尔摩斯通过演绎来比较他观察到的和他所知道的。他在不停的观察中一路前进，又因为擅长此道而很少需要考虑其他可能或改变策略。因此，他的方法比波洛更有效率、更直接，但也更冒险，因为成功与否取决于他观察到和知道的多少，这就是他独自工作的原因。他确实有一个同伴——他的朋友华生医生，但福尔摩斯更多地把他视为一个学生，不指望他带来什么帮助。柯南·道尔之所以描写华生，似乎纯粹是为了让侦探寂寞的思想转化为对话，以便于读者理解。

很明显，演绎完全取决于侦探或外科医生的想法。相比之下，归纳要复杂得多，但也更加透明和客观。夏洛克·福尔摩斯不能对他的演绎中许多细节加以说明，只能在最后解释整个事件，因为他的冒险几乎总是以成功作结。包括外科医生在内的医学家们不能允许自己享受如此的奢侈。在伦敦的大雾中，高深莫测的福尔摩斯总能智胜犯罪分子的时代已经过去。现代的外科医生不再将自己视为能够决定患者诊疗质量的唯一专家，对于复杂的病例，越来越多地进行多学科探讨，由来自不同学科的专家进行分析，才能做出完全合理且记录在案的决策。演绎的时代即将过去，谁知道呢，也许外科医生和内科医生在不太遥远的未来将会相互理解。

但有一件事永远不会改变。一旦外科医生站在手术台上，手术刀在手，他完全是独自一人，从那一刻起他所做的一切，在患者身上发生的一切，都是他个人的责任。因此，你一定要知道你在做什么，根据概率来治病无助于提升你的良知。