医患关系：古代的信任危机

医生等级/庸医杀人/人人皆医/“六不治”与“十不治”/坐地起价

上等医与下等医

清朝学者钱泳在《履园丛话》里讲了这么一个很特别的故事：浙江有个姓姜的医生，医术很不错。但是很奇怪的是，他每次出诊都会带上一条狗，为什么呢？据说这条狗不但通晓内外科，对妇科也很在行，还纠正了姜医生的多次误诊。不幸的是，后来这条狗突然死了，姜医生感叹道：我的医生生涯完了。没过几天，他也死了。

很多人看到这里，感觉丈二和尚摸不着头脑：狗死了，为什么医生生涯也完了？其实这个故事的用意是在讽刺医生地位之低下。

这个故事可能是钱泳杜撰的，但是它反映的当时人们对医生的态度则是属实的。为什么会出现这种状况呢？

夏商时期，由于巫医同源，医疗手段也比较简单，再加上巫师的权力很大，所以当时没有什么医患纠纷。到了周朝，尤其是西周，相关的法律出台，巫师和医师开始分离，医疗法律便由医师来掌管，不过当时的医疗纠纷也很少，医生其实并不承担医疗责任。如果某个患者不够幸运，遇到医术水平稍微差点的医生，误诊率比较高，只能自认倒霉。

西周时期，社会对医生的评定是“十全为上”。简单点讲就是，十个病人找医生就诊，医生都能治愈，算上等医生；有两三个人看不好，就是不够好，即“次等”医生；有四个以上的病人看不好，就是下等医生。

用药杀人者，斩

唐朝以前，法律对医师的规定没有太大的变化。但自此开始，如果医师配错了药，导致人死亡，就属于犯罪了，但处罚相对轻得多。比如配错药导致病人死亡，最重的处罚是“徙二年半”，徙就是流放的意思。如果病人是君王、高官，那就另说了。《唐律疏议》中记载：“诸合和御药，误不如本方及封题误者，医绞。料理简择不精者，徒一年。未进御者，各者减一等。”调制御用药物时，因失误导致配方与原方不符，以及用法写错的，对这样的医生要处以绞刑。处理药物时不精细，处一年徒刑；未送上服用的，各减一等进行处罚。

唐朝时，民间曾流传过这么一句俗语：“床上看到的医生，床下看是狗。”就是说人们得病卧床时，将看病的人当作医生；病好了下床后，就把医生视作狗。从此话中可大致看出老百姓对医生是何种态度。

唐朝也很重视医生的用药问题。当时的法律规定，医生给病人开的药要写好使用说明。如果医生大意，写得不规范或者是忘了写，一旦造成患者病情恶化或死亡，医生就会受到惩罚。《杂律》“医合药不如方”条规定：“诸医为人合药及题疏、针刺，误不如本方，杀人者，徒二年半。”造成死亡的，处以两年半的徒刑（徒是我国古代剥夺罪犯一定期限的自由并强制其服劳役的刑罚）。

元明时期，由于朝廷的重视，医生的地位才有所提升，不过也规定了一些法律条文。《大明律·刑律·人命》中“庸医杀伤人”条规定：“凡庸医为人用药针刺，误不依本方，因而致死者，责令别医辨验药饵穴道，如无故害之情者，以过失杀人论。不许行医。若故违本方，诈疗疾病，而取财物者，计赃，准窃盗论。因而致死，及因事故，用药杀人者，斩。”为处理医患纠纷，出现了地方的仲裁或鉴定，如果是庸医杀人，会吊销医生的行医资格证。处理医疗事故的时候，会有第三方的鉴定。当然，如果导致病人死亡或出现重大事故，医生甚至会被砍头。

《点石斋画报》中展现的庸医杀人，愤怒的人们进入医馆，殴打医生的场景。

到清朝时，人们对医生普遍不信任，医生的地位一度非常低，医患关系也明显紧张起来。为什么？因为此时的医药学发生了很大变化，医生在当时差不多是开放的职业，很多情况下，只要能读书识字，再背一背汤头歌诀，就能行医售药。

不过，虽然古代法律规定了对医疗事故中医生的处罚，但跟现代相比，医生所受的判罚通常不是很重，这跟古人信奉的“成事在天，谋事在人”“医病不医命”的思想观念有关；另外，还有古人对仁义和中庸思想的崇尚。

嘉庆十年（1805年），有一个医生因用错药，前后毒杀了三个人。而当时的巡抚在处理这个案件的时候，给出的解释却是：这个医生没有害人之心，根据法律应该以“过失杀人”论处；但考虑情节严重，追赎银三分外，再加枷号三个月，杖一百。

而在当时，如果出现误治，但病人不是直接死于误治，医生通常不用承担责任，法律的规定是：“攻下之误而死，无虚脱之形；滋补之误而死，无胀懑之迹，不使归咎于医者。”如果是其他医生已经明确诊治不好的疾病，即使是误治而导致病人而死亡，医生也不用承担责任。造成患者死亡时才可治罪，其中的惩罚是“禁行医”，即吊销医师执照，不准行医。

清末报刊上所绘的医疗纠纷的场景，一群妇女正在拆下医生的招牌。

扁鹊“六不治”

古代的医生并不是所有的病人都收，所有的病都治的，他们也会挑病人。这并非医生的医术问题，也不是患者的疾病问题，医生这样做，主要是为了自保。

这一“发明”要感谢一个人，那就是扁鹊。因为他曾经提出了对后世医疗影响很大的“六不治”，就是有六种人是不给他们看病治疗的，哪六种人呢？

第一种是比较傲慢、放纵、不讲道理的病人，因为他们很可能将来会当医闹，所以医生应该敬而远之。第二种是只看重钱财，不重视身体健康的人，比如一心为了挣钱而把身体累垮的人。第三种是对穿衣打扮、吃喝、药物特别挑剔的人。第四种是气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人，其实就是病入膏肓，治不好了。第五种是身体特别虚弱、敏感体质的人，这种人稍微用一点药就承受不了，也不适合治疗。最后一种就是前面提到的信巫不信医的病人。

除了这“六不治”以外，古代的医生还有一种自我保护的手段——预后，就是提前告诉病人病情如何以及这个病以后可能的发展情况，和现在签通知书、手术同意书等很像，让病人和病人亲属先有个心理准备，别到了发生状况的时候，再跑来责怪医生。

除了慎重挑选病人外，为了避免医闹，一些医生也会做出令人不解的行为。明清时期，一些医生会迎合病人的心意来治病，投其所好。所以我们很难在史书记载中找到明清时期的医患纠纷事件，能进入官府诉讼案件的更不多了，因为基本已在民间自行解决了。

晚清西方人看病，国人的表情也满是怀疑。

乾隆年间，江南地区曾盛行药补，全民仿效，蔚然成风。一旦得了病，不管何种病，都“用参附则喜”，不用不行，甚至即便用参附会带来用药危险或死亡，病人也不怕。医生没办法，只能照做，结果出现了“医者全无一念，轻将人参立方”的状况，实在太过荒诞。

“六不治”进阶版——“十不治”

清朝时，有个叫黄凯钧的人，在《友渔斋医话》里提出了“十不治”。

第一种：纵欲贪淫、不自珍重的人，也就是好色之徒。

第二种：窘苦拘囚、不洒脱、过分约束自己、不会享受乐趣的人。

第三种：怨天尤人，经常生气懊恼，不知自我检讨，从而心生烦恼的人。

第四种：瞎操心、万事都想考虑、自寻烦恼的人。

第五种：在家里喋喋不休、使人耳根不清净的人。

第六种：听一些巫师的话、大肆宰杀牲畜的人。

第七种：生活作息不规律、饮食习惯不好的人。

第八种：多服汤药，荡涤肠胃，元气渐耗，通俗点讲就是“药罐子”。

第九种：讳疾忌医、隐瞒自己的疾病、害怕治疗的人。

第十种：怕死，认为死是一件痛苦的事，对亲人的去世常常有难以割舍的念想。

这“十不治”在今天看来确实有点过了，这么一排除，能看的病人还有吗？不过这也从侧面反映了当时紧张的医患关系。

“坐地起价”的无良医生

医生讲究“医者仁心”，但也会有一些比较势利、只认钱的人。宋朝时期，有一个姓王的秀才得了痔疮，经年不愈。后来他听说浙江一带有个医生很擅长治疗痔疮，就想去试试。但是他比较穷，没有钱请医生到家里看病，但又不想一直等下去，就自个儿乘船到了杭州，再找人请这个医生来。

这个医生来了以后，没提钱的事，就给王秀才“洗肠”。王秀才觉得这下终于有救了。但还没等他高兴一会儿，这个医生开始了谜之操作：洗到一半，突然停了。难道出了大问题？王秀才便问他怎么回事，结果医生“大大方方”地提起了报酬之事。王秀才没办法，为了保命，只能把所有的盘缠都当酬金给了医生，医生这才开始继续治疗。

这还不算严重的，有的医生没有钱就见死不救，或者漫天要价等。这样的行医方式需要改变。

古代发生医患纠纷，究其原因，主要与医生的医术良莠不齐、不负责任，以及大众对医生的不信任有关。对此，宋朝的药学家寇宗奭在《本草衍义》中曾说：“医不仁慈，病者猜鄙，二理交驰，于病何益？”

其实，医患关系不仅涉及医生的医术，也关乎古代伦理道德、医疗观念、社会地位，甚至还有法律风险等，所以，古人所说的“贵贱贫富，普同一等”只能是一种理想状态，“不为良相，当为良医”恐怕也是入仕未遂的折中之选。而古代本就如履薄冰的医生为了实现与患者的关系平衡，避免医患纠纷，不得不想尽各种办法。由此看来，“六不治”与“十不治”虽然在今天看来有些不可思议，但却是古代医生的一种无奈之举。