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移除书签第二十章 霍奇金病
20世纪60年代，成为化疗医生不仅需要具备极大的勇气，还应该拥有药物最终能够战胜癌症的信心。[1]
——文森特·德维塔（Vincent DeVita）
国家癌症研究所研究员（后成为该所所长）
2004年2月某个寒冷的清晨，24岁的田径运动员本·奥尔曼（Ben Orman）在自己的颈部发现了一个肿块。那天奥尔曼正好在他的房间里看报纸，手指无意间从面前划过时于颈部摸到一个小肿块（肿块体积与小葡萄干相仿）。如果奥尔曼深吸气，那么肿块就会缩进胸腔。由于运动员对肿块（胼胝、膝关节肿胀、脓肿、隆起以及不明原因的青肿）已经司空见惯，因此他刚开始并未加以重视。奥尔曼继续关注着报纸的内容，脑海中的忧虑也烟消云散。无论这个肿块源自何处，它迟早会自动消失。
但是这个肿块却出人意料地越长越大。起初它的存在并不容易被察觉，但是随后就愈发明显（肿块在一个月内从葡萄干大小增长至李子大小）。现在奥尔曼已经能够轻而易举地在锁骨上窝摸到这个肿块。于是他忐忑不安地来到医院的简易门诊，为这种区区小事麻烦医生略感抱歉。分诊护士在其记录单上潦草地写下“颈部肿块”，还不忘在句子末尾处打了个问号。
从此以后，奥尔曼就身陷完全陌生的肿瘤世界（他只能任由神秘莫测的癌症吞噬自己，而颈部肿块不过是这种疾病的缩影罢了）。奥尔曼注意到诊室的房门在他的身后开了又关。一位身穿蓝色刷手服的医生撩开帘子走了进来，然后她仔细地用手把奥尔曼的颈部查了个遍。为了明确诊断，奥尔曼随即被安排进行了抽血、X射线、CT扫描以及其他检查。CT扫描结果显示，其颈部肿块只是深部病灶的冰山一角。在这个浅表肿块的下方，还有一长串病灶从颈部向下延伸至胸部，并且在胸骨后形成一个拳头大小的肿瘤。就像医学生耳熟能详的顺口溜一样，我们可以用四种首字母为T的肿瘤对此类前纵隔病灶进行概括，它们分别是甲状腺癌、胸腺瘤、畸胎瘤与恶性淋巴瘤。根据其年龄与影像学表现（致密均匀），奥尔曼几乎可以确诊为淋巴瘤（上述疾病中的最后一种），也就是一种源自淋巴结的癌症。
※※※
我在奥尔曼首诊大约2个月之后见到了其本人。他当时正坐在候诊室里捧着一本书（他读起书来就像参加比赛一样聚精会神，通常只用一周就可以读完一本）。自奥尔曼到医院就诊8周以来，他已经接受过一次PET扫描[2]，见过一位外科医生，做过一次颈部肿物活检。就像之前判断的那样，奥尔曼的颈部肿物最终被确诊为淋巴瘤，而这种相对罕见的亚型也被称作霍奇金病。
随着前期各种检查结果的出炉，此类肿瘤的临床特征愈发清晰：PET扫描显示奥尔曼体内的肿瘤只局限于他上半身的一侧。他也没有出现那种提示预后不良的B症状（例如体重下降、发热、寒战或盗汗）。按照淋巴瘤的分期系统，我们可以将此类疾病划分为I至VI期（根据是否存在隐匿症状再使用A或B进行标注），而奥尔曼体内的肿瘤属于相对较早的IIA期。尽管这是一个令人绝望的消息，但是就那天上午就诊的各位患者来说，奥尔曼或许能成为他们之中预后最好的病例。如果我们采用强化化疗，那么他很有可能（大约85%的可能性）会被治愈。
我告诉奥尔曼：“强化意味着化疗要持续数月甚至是半年才可结束。我们在此期间会严格按照周期给药，同时还将反复检测其血细胞计数情况。”每过三个星期，当他体内的血细胞计数恢复正常后，我们就会再开始新一轮化疗。
通常来说，奥尔曼将在第一轮化疗期间出现脱发，并且他肯定会遇到终身不育的问题。除此之外，当他的白细胞计数几乎下降为零时，其机体很可能会发生危及生命的感染。然而最糟糕的是，化疗药物还可能会在将来导致患者出现第二种癌症。奥尔曼向我点点头。我注意到他正在认真思考上述内容，同时努力想从其中找到满意的答案。
我心怀歉意地打了个比方：“这将是一场持久战，或者说是马拉松。但是我们一定会跑到终点。”
奥尔曼再次默默地点点头，似乎他已经明白了我的用心。
※※※
某个周三的清晨，也就是与奥尔曼见面后不久，我搭乘班车穿过波士顿来到丹娜–法伯癌症研究所访视患者。其实我们中的大多数人还是习惯将这里称为“法伯研究所”。尽管西德尼·法伯在世时已经功成名就，但是他在去世后更受尊崇：现在以其名字命名的法伯研究所是一座规模宏大的16层混凝土迷宫，它不仅拥有完备的硬件设施（实验室、医院、药房以及化疗单元），而且汇聚了众多科学家与医学家。法伯研究所拥有2934名员工，数十间会议室与实验室，一间洗衣房，四组电梯以及数座图书馆。尽管原来那些地下实验室所在的区域已经被周围鳞次栉比的建筑群取代，但是法伯研究所就像是一座气势恢宏的中世纪圣殿傲视群雄。
当你走进研究所的新大楼时，首先映入眼帘的就是门厅里的法伯画像，仿佛他在用那谨慎乐观的标志性神情注视着你。整座建筑里到处都可以见到反映法伯生平的点点滴滴。例如，在通往行政办公室的走廊里依然悬挂着为吉米基金会定做的卡通“肖像”，包括白雪公主、匹诺曹、小蟋蟀以及小飞象。而那些骨髓活检针看上去就像是另一个年代的产物，也许它们在50年前曾经被法伯或某位实习医生打磨过。此外，游走在这些实验室与诊室之间会让你感到自己正在亲历癌症研究的发展史。说来也巧，某天清早我就遇到过这样一件事：我在赶电梯的时候不小心碰到一位坐轮椅的老人。起初我以为他只是一名来此就诊的患者，但是后来发现这位长者竟然是荣誉退休教授弗雷，他正准备搭乘电梯前往位于16层的办公室。
※※※
就在那个周三的上午，我接诊了一位名叫碧翠斯·索伦森的76岁女性患者。其实她更喜欢被叫作碧，而这也让我想起博物学教科书中提到的小昆虫或小动物（例如蜜蜂，它们能够承载10倍于自身的重量或是跃升至5倍于自身的高度）。形容枯槁的索伦森几乎消瘦到了极点：她的身高与体重大约只剩下1.37米与38.6千克，嶙峋的瘦骨好似寒冬里的枯枝。尽管索伦森骨瘦如柴，但是她的性格里流露出刚强，仿佛其肉体与灵魂早已合二为一。她曾经加入过海军陆战队，并且在服役期间两次奔赴战场。即便我居高临下俯视着躺在诊床上的索伦森，内心也对她充满了敬畏与惭愧，似乎这位弱不禁风的女性才是主宰我灵魂的力量。
索伦森是一位胰腺癌患者。2003年夏末，她因为出现腹痛腹泻症状在医院接受了例行检查，CT扫描意外地在胰尾部发现了一处4厘米大小的实性结节。（现在回想起来，腹泻与肿瘤可能没有关系。）一位乐观的外科医生曾经尝试通过手术来切除病灶，但是病理报告指出胰腺切缘依然可以见到肿瘤细胞。即便目前肿瘤学研究已经取得了重大进展，可是晚期胰腺癌患者的预后依然并不乐观。
从此以后，索伦森的生活发生了巨变。她起初告诉我：“我想跟它斗争到底。”于是我们为她制订了放化疗方案。在整个初秋阶段，我们先采用放疗来杀伤胰腺癌细胞，随后再通过5–氟尿嘧啶（5-fluorouracil）进行化疗。由于上述治疗手段并未对肿瘤造成任何影响，因此在冬季到来之时，我们开始换用一种名为吉西他滨或者商品名为健择（Gemzar）的新药。但是这种新药不仅没有起到抑制肿瘤的作用，反而让肆无忌惮的癌细胞在治疗期间出现了广泛性肝转移。就连我们也一度产生了放弃药物治疗的想法。
索伦森那天上午来到门诊复查，是想知道我们还有没有其他办法。我看到她穿着一身白色的衣裤，纤薄的皮肤上沟壑纵横。虽然索伦森私下里可能也曾潸然泪下，但是我无法从她的脸上发现蛛丝马迹。
索伦森的丈夫请求道：“她愿意尝试任何方法、任何手段，其实她比看上去要强壮得多。”
但是无论她的身体强壮与否，我们实际上已经无能为力。由于没法面对这种尴尬的局面，因此我只好低头凝视地面，主治医师则坐在椅子上不安地扭来扭去。
最后还是索伦森打破了这种僵局。她在耸肩的同时茫然地看着我们：“非常感谢大家，我知道你们已经尽了最大努力。”
听闻此番话后，我们都羞愧地低下了头。我猜测这肯定不是第一次由患者来安慰束手无策的医生了。
※※※
对于奥尔曼与索伦森来说，他们罹患的肿瘤类型截然不同：前者几乎肯定可以治愈，而后者则终将走向死亡。众所周知，希波克拉底大约在2500年前形象地创造出“癌症”这个重要的术语，然而时至今日，现代肿瘤学在癌症分类领域的研究仍未取得实质性进展。尽管奥尔曼的淋巴瘤与索伦森的胰腺癌都属于“癌症”（细胞恶性增殖的结果），但是它们的发病机制与临床特征大相径庭。因此我们感到以相同的称谓（癌症）指代此类疾病似乎已经不合时宜，这就像中世纪的人们习惯于使用“apoplexy”来描述各种原因（出血或癫痫）导致的中风。其实我们与希波克拉底的想法没什么区别，只是简单地将所有聚集成团的病灶称为肿块。
虽然医学界对于这种根深蒂固的概念尚存在争议，但是此类言简意赅的描述却在20世纪60年代令拉斯克派感到非常振奋。其实肿瘤学的发展也在寻觅统筹兼顾的方向，例如法伯于1962年就提出了“普适性疗法”的理念。由于20世纪60年代的肿瘤学家认为癌症就是某种常见病，因此他们迫切希望采用普适性疗法来治愈癌症。如果这种疗法能够得到广泛认可，那么治愈癌症就可以事半功倍，而癌症王国也将像多米诺骨牌（连锁反应）一样轰然倒塌。
事实证明，这种以小博大的设想让那些一筹莫展的医生、科学家以及说客又重新振作起来。对于拉斯克派来说，他们不仅为抗癌运动找到了光明之路，同时还解决了组织原则与信仰问题。实际上，拉斯克派在华盛顿寻求抗癌运动的政治统一（由某位医生或科学家带领的得到单一资金来源支持的机构）有赖于癌症概念的医学整合（将癌症作为单一疾病、单个整体以及单一事件来看待）。如果这种长远眼光没有在意识形态中落地生根，那么拉斯克或者法伯也不可能将抗癌运动推向巅峰。
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对那天晚上来到医院就诊的本·奥尔曼来说，他所罹患的霍奇金淋巴瘤在癌症世界里只能算是个晚生后辈。该病的发现者是19世纪的英国解剖学家托马斯·霍奇金（Thomas Hodgkin），他看上去就像是一位从爱德华·李尔（Edward Lear）的作品中走出的人物（瘦弱矮小、络腮胡子、鹰钩鼻子）。
1798年，霍奇金出生于本顿维尔（位于伦敦郊外的小村庄）一个贵格会家庭。[3]他自幼就表现出聪慧过人的潜质，并且迅速成为年轻人里的佼佼者（他涉猎的范围非常广泛，包括地质学、数学以及化学）。在获得爱丁堡大学医学学位之前，他还曾经短暂地做过学徒（师从某位地质学家）与药剂师。
虽然霍奇金与病理解剖学世界结缘纯属巧合，但这件事却指引他发现了以其名字命名的疾病。1825年，位于伦敦的圣托马斯和盖伊医院因内部矛盾一分为二：盖伊医院与圣托马斯医院（新的竞争对手）。这种分家就像许多婚姻解体一样随即演变为聚焦财产分割的激烈争斗。其实所谓的“财产”就是那些令人毛骨悚然的解剖标本：作为医院的珍贵藏品，这些浸泡在福尔马林瓶子中的大脑、心脏、胃以及骨骼是培养医学生的重要教学工具。由于圣托马斯医院拒绝交出这些标本，因此盖伊医院只好筹建自己的解剖学博物馆。彼时霍奇金刚刚结束了第二次巴黎之行，他在那里学会了如何制备与解剖尸体标本。于是盖伊医院随即聘请他为新建博物馆采集标本。对于霍奇金来说，也许他从此项工作中获得的至高学术荣誉就是其新职务：博物馆馆长与验尸官。
为了证实自己无愧于这个职务（出类拔萃的馆长与精益求精的验尸官），霍奇金仅用了几年时间就采集到数以百计的标本。众所周知，采集标本是一项非常枯燥乏味的工作，可是霍奇金却在组织管理中彰显出与众不同之处。霍奇金不仅身兼馆长与病理学家的双重角色，他还根据研究结果发明了自己的病理学分类法。尽管当年他用来储存藏品的原始建筑已经不复存在，但是霍奇金采集的标本依然在新建博物馆中熠熠生辉。解剖学博物馆（围绕中庭共分布着四个陈列室）位于某座大型建筑的深处，而这里仿佛就是一个由金属与玻璃铸成的神奇宝库。当你进入博物馆大门并且登上楼梯之后，就会看到陈列室两侧鳞次栉比的标本罐（灌满了福尔马林），其中一排是肺，另一排是心脏，然后是大脑、肾脏与骨骼等，依此类推。这种按照器官系统（与日期或者疾病无关）进行分类来管理病理解剖的方法在当时绝对是一种创新。日积月累，霍奇金不仅可以辨别出器官与系统之间的相互关系，他还能够凭借直觉发现病理改变导致的异常，有时候甚至对它们只需一笔带过便已了然于心。
1832年初冬，霍奇金宣布他在进行尸体（主要是年轻男性）解剖时发现了某种奇怪的系统性疾病。[4]就像他在文中所描述的那样，这种疾病的特点表现为“莫名其妙的淋巴结肿大”。如果人们仅凭肉眼观察就做出诊断，那么很可能会将其归结为结核病或者梅毒（它们在当时都是导致淋巴结肿大的常见病因）。但是霍奇金却坚信自己遇到了一种全新的疾病，并且年轻男性更易罹患此类未知病变。他详细描述了解剖尸体时发现的7例出现淋巴结肿大的患者的情况，然后将这篇名为《关于淋巴结与脾的某些病态表现》（“On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen”）的文章提交给皇家医学与外科学会（Medical and Chirurgical Society）。
对于霍奇金这位年轻医生来说，他提出的淋巴结肿大源自某种全新疾病的观点并未引起重视。据报道，只有8位皇家医学与外科学会会员出席了那次演讲。不过他们随后就悄无声息地鱼贯退出，甚至都懒得在落满灰尘的签到簿上留下大名。
其实霍奇金本人也为此发现感到有些尴尬。他写道：“如果病理学研究不能为治疗（治愈或缓解）疾病提供帮助，那么这种文章可能会被认为缺少实用价值。”[5]霍奇金深知，仅仅描述疾病而提不出任何治疗建议相当于纸上谈兵或知识浪费。于是他在论文发表后不久便完全远离了医学研究。1837年，霍奇金在与上级发生激烈冲突之后辞去了在盖伊医院的职务。[6]尽管他接下来在圣托马斯医院短暂担任过馆长，但是这次东山再起对他来说注定是一次失败的尝试。1844年，霍奇金彻底放弃了在学术领域的耕耘，从此他在解剖学领域的研究也逐渐画上了句号。
1898年，也就是霍奇金去世大约30年之后，当奥地利病理学家卡尔·斯滕伯格（Carl Sternberg）通过显微镜观察一位患者的淋巴结细胞时，他突然发现一种特殊类型的细胞正盯着自己。[7]根据斯滕伯格的描述，在这种体型巨大且极不规则的细胞中，那些双叶细胞核就像“猫头鹰的眼睛”，从淋巴细胞森林里射出阴冷的视线。现在霍奇金的解剖学发现终于在细胞水平上找到了答案。其实这些“猫头鹰的眼睛”就是恶性淋巴细胞（发生癌变的淋巴细胞），而霍奇金病就是一种特殊类型的淋巴瘤。
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也许霍奇金对于这种疾病的描述性研究还不够满意，然而他低估了缜密观察在临床诊断中的价值。正是由于他自己在解剖学领域坚持不懈的努力，因此才发现了此类淋巴瘤最为关键的特征：霍奇金病具有向局部淋巴结浸润的倾向。就像某位肿瘤学家指出的那样，其他类型的肿瘤的变化规律更无章可循（“变幻莫测”）。[8]例如肺癌可能在早期只是个带有毛刺的结节，随后癌细胞可以离开原发灶并突然转移至大脑。此外恶性程度较高的胰腺癌则以远处转移到骨骼与肝脏而闻名。但是霍奇金病（源自这位解剖学家的贡献）的生物学行为却相对温和：它似乎会按照一定之规先侵犯病灶附近的淋巴结，然后再逐渐累及其他腺体与淋巴引流区。
毋庸置疑，霍奇金病这种向局部淋巴结浸润的倾向令其在癌症史上独树一帜。其实霍奇金病也可以被视为某种恶性疾病的杂合体。如果说法伯研究的白血病介于液体瘤与实体瘤之间，那么霍奇金病就是局部疾病向全身发展的典型，似乎霍尔斯特德对癌症的判断正在向盖仑的学说转变。
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亨利·卡普兰（Henry Kaplan）是斯坦福大学的放射学家。20世纪50年代早期，他在加州参加鸡尾酒会时偶然听说了为斯坦福大学的物理学家建设直线加速器的计划。[9]众所周知，直线加速器是X射线管发展到更高形式的产物。与传统X射线管相同的是，直线加速器也需要发射电子束轰击金属靶产生高能X射线。然而与传统X射线管不同的是，直线加速器可以让电子束在轰击金属靶表面之前拥有巨大的能量与极快的速度。它产生的X射线具有强大的穿透性，不仅可以穿透各种组织，还能使细胞灼伤并死亡。
卡普兰曾经在NCI学习过使用X射线治疗动物白血病，不过其兴趣却逐渐转向人类实体瘤（例如肺癌、乳腺癌以及淋巴瘤）研究领域。虽然他知道X射线可以用于治疗实体瘤，但是它必须由表（就像螃蟹壳一样）及里深入肿瘤内部才能杀伤癌细胞。或许直线加速器产生的这种高能射线能够像利刃一样直达组织深处的肿瘤细胞。1953年，他说服几位斯坦福大学的物理学家与工程师，为医院定制了一台直线加速器。[10]1956年，这台加速器被正式安装在旧金山的一座拱顶仓库里。[11]由于菲尔莫尔街与传教山之间的交通状况十分糟糕，因此卡普兰从附近一位汽车修理厂老板那里借来了起重机，并且在其亲自监督下才将笨重的铅屏蔽转运到位。
通过铅块上一个微小的针孔，卡普兰可以定量控制这些高能射线（数百万电子伏特的能量集中爆发）将任何癌细胞置于死地。可是他应该将哪种癌症作为研究对象呢？如果说卡普兰在NCI培训期间学有所成的话，那么他的最大收获就是掌握了见微知著（先从微观层面上聚焦某种单一疾病，然后就可以发现某类疾病的机制）的方法。现在卡普兰苦苦寻觅的研究对象的特征已经相对明确。由于直线加速器发出的射线只能作用于局部，因此其治疗对象应该是某种局部病灶（例如白血病这种全身性肿瘤就被排除在外）。尽管乳腺癌与肺癌都是具有重要意义的研究对象，但是这两种癌症不仅变幻莫测，并且还容易发生转移。于是卡普兰敏锐的目光迅速扫过恶性肿瘤的世界，然后将注意力放在了最符合其要求的霍奇金病上。
※※※
乔治·卡尼洛斯（George Canellos）是一位曾经在NCI工作过的高年资临床医生，他向后靠在椅背上对我说：“亨利·卡普兰开创了霍奇金病治疗的先河。”[12]我当时就坐在卡尼洛斯的办公室里，看着他手忙脚乱地从成堆的手稿、专著、文章、书籍、目录与报纸中翻出了仅有的几张照片。在其中一张摄于NCI的照片里，打着领结的卡普兰正注视着一摞论文。而在另外一张照片中，卡普兰则身着白大衣站在斯坦福大学的直线加速器旁，其鼻子距离发射出高能（500万电子伏特）电子束的探针只有几英寸。
虽然卡普兰并不是首位使用X射线治疗霍奇金病的医生，但他却是所有这些人中最为执着、最有条理且最具专注的典型。20世纪30年代中期，瑞士放射学家雷内·吉尔伯特（Rene Gilbert）证实X射线能够让霍奇金病患者体内的肿大淋巴结明显缩小。[13]然而吉尔伯特的患者通常都会在治疗后出现复发，并且这些病灶往往就出现在紧邻原始放射区域的淋巴结上。维拉·彼得斯（Vera Peters）是加拿大多伦多总医院的一位外科医生，她在深化吉尔伯特的研究时进一步扩大了放射野，从而让X射线照射的范围从单个肿大淋巴结覆盖至整个区域的淋巴结。于是彼得斯将这种方法称为“扩大野照射”。1958年，彼得斯在分析经她治疗过的一组患者时发现，扩大野照射能够显著改善早期霍奇金病患者的长期生存。[14]但是这种回顾性研究的数据只是基于对既往治疗患者的历史分析。现在彼得斯迫切需要某种更为严谨的医学试验（随机临床试验）来支持上述结果。（由于医生对于接受治疗的患者具有高度选择性，或者说他们只会将疗效最好的病例纳入其中，因此采用历史数据可能令研究结果产生偏倚。）
除了彼得斯之外，卡普兰也意识到扩大野照射可以改善无复发生存期，甚至于这种方法还有可能治愈早期霍奇金病患者。但是他苦于缺乏权威证据的支持。1962年，亨利·卡普兰遭到某位学生的质疑，于是他开始着手证明上述观点。
时至今日，卡普兰创立的临床试验依然被医学界奉为经典。[15]在名为“L1”的第一组试验中，他将人数相等的患者平均分配到扩大野照射组和“累及野照射”（局限于病变累及区域）组，然后再根据研究结果绘制出这些患者的无复发生存曲线。现在这个问题的答案已经非常明确。扩大野照射（一位医生曾将其描述为“精细放疗”[16]）可以显著降低霍奇金病的复发率。
但是卡普兰深知复发率降低并不意味着治愈。[17]因此他决定将这项工作继续深入下去。两年之后，斯坦福大学研究组将照射野扩大到主动脉弓（由心脏发出的粗大弓形血管）周围的淋巴结。当然他们在临床试验中的锐意创新也为日后的成功奠定了基础。卡普兰非常清楚，只有那些病变局限的患者才可能从放疗中获益。为了检验放疗的真实效果，卡普兰意识到他需要找到一组病变范围只局限于几个相邻淋巴结的患者。为了排除晚期淋巴瘤患者，卡普兰设计出了一系列检测方法用于对患者进行分期，包括验血、详细的临床检查、淋巴管造影术（这种技术在CT诞生之前是检测淋巴结病变的常用手段）以及骨髓活检。尽管如此，卡普兰还是不够满意，于是他小心翼翼地通过剖腹探查术来对腹腔内淋巴结进行活检，从而确保只有那些病变局限的霍奇金病患者才能入组试验。
尽管照射剂量高得惊人，但是其疗效也得到了迅速提升。卡普兰记录的无复发间隔时间甚至延长到数十个月至数年之久。当第一批受试患者在5年之内没有出现复发，他开始推测某些患者可能已经被扩大野照射治愈。最终，卡普兰创立的临床试验终于得到了主流医学界的认可。
然而霍尔斯特德不就是曾经的前车之鉴吗？谁能保证放疗不会落入相同的逻辑陷阱（虽然照射野逐渐增大，其疗效却越来越差）呢？为什么卡普兰能够在别人失败的时候取得成功呢？
首先，卡普兰非常明智地将放疗对象只局限于早期患者。除此之外，他还会在放疗前仔细对这些患者的病情进行分期。由于卡普兰严格控制接受放疗的人数，因此他显著地提高了临床试验的成功率。
其次，卡普兰能够成功也得益于他选对了疾病。众所周知，霍奇金病在大多数情况下只会累及局部淋巴结。1968年，一位评论家曾经在《新英格兰医学杂志》上“掷地有声”地断言：“对所有希望治愈霍奇金病的方法来说，它们发挥作用的前提均是建立在（该病）病变局限的假设之上。”[18]卡普兰在分析霍奇金病自身的生物学特点时非常小心谨慎。如果霍奇金淋巴瘤在体内播散的方式存在更多变数（就像某些乳腺癌会以隐匿性转移为主要临床表现），那么他那套错综复杂的分期系统将注定以失败告终。卡普兰并未拘泥于循规蹈矩的老路，他现在已经掌握了因病施治的原则。
综上所述，这项基本原则（根据不同癌症的类型与分期量身打造治疗方案）最终会在癌症治疗领域发挥重要作用。卡普兰注意到，其实相同类型的癌症也会因为分期（早期局限性与晚期转移性）各异而存在天壤之别。即便是100例病理诊断相同的霍奇金病患者也会对应着100种不同的亚型。研究发现，癌症也具有自己的脾气秉性（生物学行为）。由于生物学异质性需要治疗手段与之对应，因此不要幻想某种疗法可以包打天下。虽然卡普兰早在1963年就已经大彻大悟并付诸实施（将上述原则用于治疗霍奇金病患者），但是与他同时代的肿瘤学家要花上数十年才能茅塞顿开。
[1] It took plain old courage to be a chemotherapist: Vincent T. DeVita Jr. and Edward Chu, “A History of Cancer Chemotherapy,” Cancer Research 68, no. 21 (2008): 8643–53.
[2] PET指正电子发射型计算机断层显像，将某种物质标记上放射性核素注入人体，然后通过该物质的聚集情况来反映代谢活动。由于恶性肿瘤组织代谢旺盛，因此标记有核素的物质聚集较多，而这些特点能够通过图像反映出来，并且可以对病变进行诊断和分析。——译者注
[3] Hodgkin was born in 1798 to a Quaker family: Louis Rosenfeld, Thomas Hodgkin: Morbid Anatomist ＆ Social Activist (Lanham, MD: Madison Books, 1993), 1. Also see Amalie M. Kass and Edward H. Kass, Perfecting the World: The Life and Times of Dr. Thomas Hodgkin, 1798–1866 (Boston: Harcourt Brace Jovanovich, 1988).
[4] a series of cadavers, mostly of young men: T. Hodgkin, “On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen,” Medico-Chirurgical Transactions 17 (1832): 68–114. The paper was read to the society by Robert Lee because Hodgkin was not a member of the society himself.
[5] “A pathological paper may perhaps be thought”: Hodgkin, “On Some Morbid Appearances,” 96.
[6] In 1837, after a rather vicious political spat: Marvin J. Stone, “Thomas Hodgkin: Medical Immortal and Uncompromising Idealist,” Baylor University Medical Center Proceedings 18 (2005): 368–75.
[7] In 1898, some thirty years after Hodgkin’s death: Carl Sternberg, “Über eine eigenartige unter dem Bilde der Pseudoleu Kamie Verlaufende Tuberkuloses des Lymphatischen Apparates,” Ztschr Heitt 19 (1898): 21–91.
[8] more “capricious,” as one oncologist put it: A. Aisenberg, “Prophylactic Radiotherapy in Hodgkin’s Disease,” New England Journal of Medicine 278, no. 13 (1968): 740; A. Aisenberg, “Management of Hodgkin’s Disease,” New England Journal of Medicine278, no. 13 (1968): 739; A. C. Aisenberg, “Primary Management of Hodgkin’s Disease,” New England Journal of Medicine 278, no. 2 (1968): 92–95.
[9] the plan to build a linear accelerator: Z. Fuks and M. Feldman, “Henry S. Kaplan, 1918–1984: A Physician, a Scientist, a Friend,” Cancer Surveys 4, no. 2 (1985): 294–311.
[10] In 1953, he persuaded a team: Malcolm A. Bagshaw, Henry E. Jones, Robert F. Kallman, and Joseph P. Kriss, “Memorial Resolution: Henry S. Kaplan (1918–1984),” Stanford University Faculty Memorials, Stanford Historical Society, http://histsoc.stanford.edu/pdfmem/KaplanH.pdf (accessed November 22, 2009).
[11] The accelerator was installed: Ibid.
[12] “Henry Kaplan was Hodgkin’s disease”: George Canellos, interview with author, March 2008.
[13] Rene Gilbert had shown: R. Gilbert, “Radiology in Hodgkin’s Disease [malig-nant granulomatosis]. Anatomic and Clinical Foundations,” American Journal of Roentgenology and Radium Therapy 41 (1939): 198–241; D. H. Cowan, “Vera Peters and the Curability of Hodgkin’s Disease,” Current Oncology 15, no. 5 (2008): 206–10.
[14] Peters observed that broad-field radiation could: M. V. Peters and K. C. Middlemiss, “A Study of Hodgkin’s Disease Treated by Irradiation,” American Journal of Roentgenology and Radium Therapy 79 (1958): 114–21.
[15] The trials that Kaplan designed: H. S. Kaplan, “The Radical Radiotherapy of Regionally Localized Hodgkin’s Disease,” Radiology 78 (1962): 553–61; Richard T. Hoppe, Peter T. Mauch, James O. Armitage, Volker Diehl, and Lawrence M. Weiss, Hodgkin Lymphoma (Philadelphia: Lippincott Williams ＆ Wilkins, 2007), 178.
[16] “meticulous radiotherapy”: Aisenberg, “Primary Management of Hodgkin’s Disease,” 95.
[17] But Kaplan knew that a diminished relapse rate was not a cure: H. S. Kaplan, “Radical Radiation for Hodgkin’s Disease,” New England Journal of Medicine 278, no. 25 (1968): 1404; H. S. Kaplan, “Clinical Evaluation and Radiotherapeutic Management of Hodgkin’s Disease and the Malignant Lymphomas,” New England Journal of Medicine 278, no. 16 (1968): 892–99.
[18] “Fundamental to all attempts at curative treatment”: Aisenberg, “Primary Management of Hodgkin’s Disease,” 93.
