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移除书签第三十六章 地图与降落伞
俄狄浦斯：净化仪式是什么？应该怎么做？
克瑞翁：放逐，或是以血还血。[1]
——索福克勒斯，《俄狄浦斯王》
威廉·彼得斯一直在尝试通过严格的随机试验使自己相信大剂量化疗的作用，但是其他人已经率先对此深信不疑了。许多肿瘤学家早已认定这种方法疗效显著，认为完全没有必要再进行其他临床试验。毕竟，如果大剂量化疗能够直击骨髓的最深处，那么癌症又怎么可能负隅顽抗呢？
到了20世纪80年代末期，为乳腺癌患者提供骨髓移植的医院与私立诊所已经遍及美英法等国，同时在等待名单上的女性患者也已经增加到数百人。作为当时最负盛名的大剂量化疗与骨髓移植专家，来自南非约翰内斯堡金山大学的肿瘤科医生沃纳·贝兹沃达（Werner Bezwoda）每个月都可以为其试验招募到数十位女性。骨髓移植是一项大工程，它意味着高超的医术、昂贵的费用、完善的设施以及巨大的风险。在某些大型学术中心里，例如位于波士顿的贝斯以色列医院，经常会有整个楼层被改造为移植单元，其手术量可以达到每周数十例。于是如何通过创造性的语言使移植过程的风险最小化就成为摆在大家面前的难题。由于私立诊所也热衷于为女性提供移植手术，因此他们将其称为“迷你移植”“便捷移植”，甚至是“快餐移植”。就像一位肿瘤学家所说的那样，移植科医生俨然“化身为医院里的上帝”。[2]
但是这种乱象又因患者向保险公司提出每人5万至40万美元的理赔申请而愈发不可收拾。38岁的妮莲·福克斯是3个孩子的母亲，她当时在加利福尼亚州蒂梅丘拉的一所公立学校任教。1991年夏季，妮莲·福克斯被诊断为晚期乳腺癌。她在穷尽了所有传统治疗方法之后还是出现了复发与转移，于是医生建议她采用自体骨髓移植作为最后的手段。福克斯毫不犹豫地表示接受。但是当她向其保险公司健康网申请给付时遭到了拒绝，健康网的理由是这种治疗手段尚处于“研究阶段”，因此并未列入HMO认可的临床标准方案中。
如果此事发生在其他年代或者是其他疾病，那么福克斯的境遇可能不会引起公众的任何关注。但是在艾滋病疫情暴发之后，医患关系已经发生了某些根本上的改变。直到20世纪80年代末期，试验药物或疗法还被认为是不能广泛用于临床的半成品。可是艾滋病激进主义改变了这种观点。艾滋病活动家坚称，试验药物不能只是培养于个别学术温室里的稚嫩花朵，它们更是可以在阳光下彰显科学力量的公共资源，医生应该通过临床试验来证实这些药物或疗法的最终效果。
总而言之，患者已经迫不及待。他们想要的不是试验而是药物与治愈。在纽约与华盛顿街头游行的ACT UP已经将FDA视为官僚主义的象征（就像一位行动极其迟缓的老爷爷），其唯一目的就是延误患者获得那些关键的救命药。健康网公司拒绝支付妮莲·福克斯移植费用一事在社会上引起了轩然大波。福克斯在愤怒与绝望之余决定通过数以千计的求助信来自己募集资金。[3]1992年4月中旬，为福克斯筹措移植费用的大型募捐活动全面启动，地点就选在蒂梅丘拉这个只有高尔夫球场与古董店的宁静小镇。来自棒球比赛、馅饼销售、柠檬汽水、洗车服务以及时时乐餐厅的善款源源不断地涌入，还有一家酸奶店捐出了部分利润。1992年6月19日，一批福克斯的支持者在健康网公司的总部外示威游行，他们在现场高喊着“移植，移植”以及福克斯的名字。[4]几天之后，福克斯的哥哥，律师马克·希普勒（Mark Hiepler）起诉了健康网公司，要求强制HMO支付他妹妹的移植费用。希普勒写道：“当她身体健康的时候，你们的宣传天花乱坠。现在她已经病入膏肓，那么就请兑现承诺吧。”[5]
1992年夏末，健康网公司再次以缺乏临床证据为由拒绝支付，福克斯决定依靠自己的力量来实现移植的目标。彼时，她已经从大约250位朋友、邻居、亲戚、同事以及热心人士那里募集了22万美元，足够支付后续的移植费用了。
1992年8月，身患转移性乳腺癌的妮莲·福克斯开始接受大剂量化疗与骨髓移植，她非常希望自己的生命能够发生逆转。[6]
※※※
洛杉矶诺里斯中心（Norris Center）熠熠生辉的崭新病房就是福克斯接受移植的地方，而当时沃纳·贝兹沃达通过大剂量化疗所取得的丰功伟绩早已尽人皆知。在贝兹沃达手中，有关这种疗法的一切似乎都像魔法般完美无瑕。贝兹沃达身材矮胖、不苟言笑且独来独往，他就像奥兹巫师（出自《绿野仙踪》）一样令人将信将疑。贝兹沃达自诩自体移植领域的巫师，他在约翰内斯堡的金山大学掌控着日趋庞大的临床帝国，络绎不绝的患者来自欧洲、亚洲以及非洲等地。随着贝兹沃达的患者数量与日俱增，他在业内的名声也越来越响亮。到了20世纪90年代中期，他经常从南非乘飞机前往世界各地参加会议，然后讨论他在大剂量化疗领域取得的成果。1992年，贝兹沃达信誓旦旦地宣布：“剂量限制的障碍已经不存在了。”[7]此言一出，他本人与其诊所立即享誉全球。
蜂拥而至的与会人员（肿瘤科医生、科学家与患者）都非常相信贝兹沃达的结论。贝兹沃达在演讲时不紧不慢，他声音浑厚且面无表情，偶尔也会以其独特的方式瞟一眼屏幕，然后继续以播报苏联晚间新闻的口气向临床肿瘤界传递着最令人振奋的消息。不过有时这种矫揉造作的风格似乎是有意为之，因为贝兹沃达非常清楚自己的结论将一鸣惊人。1992年5月，当贝兹沃达的论文海报在圣地亚哥举行的肿瘤年会闪亮登场时，来自各地的临床专家都簇拥在他身旁忙于提问与祝贺。在约翰内斯堡时，90%以上接受大剂量化疗的女性都出现了完全缓解，这个比例就连美国最顶级的学术中心也无法企及。[8]似乎贝兹沃达即将带领肿瘤学走出与癌症相持数十年的困境。
不过妮莲·福克斯没有这么幸运。虽然她痛苦不堪地从大剂量化疗与多种并发症中幸存下来，但是乳腺癌在她接受移植后不到一年便迅速卷土重来，广泛转移至肺、肝、淋巴结以及最重要的大脑。1993年4月22日，也就是在贝兹沃达的论文海报于圣地亚哥的肿瘤年会上亮相11个月之后，年仅40岁的福克斯在位于蒂梅丘拉某条林荫小巷的家中黯然离世。[9]她留下了丈夫，3个年龄分别为11岁、9岁和4岁的女儿，以及对健康网公司提起的诉讼，彼时这场官司已经进入了加利福尼亚州的司法程序。
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与贝兹沃达的丰功伟绩相比，福克斯的痛苦挣扎与英年早逝似乎更令人震惊。希普勒确信被拖延的移植而不是癌症本身加速了妹妹的死亡，于是他在扩大对健康网公司指控的同时积极推动案件开庭审理。其实希普勒案的关键在于对“研究阶段”的定义。希普勒主张，如果全美几乎所有主要临床中心均为患者提供大剂量化疗（无论是否进行试验），那么这种疗法就根本不能被视为处于“研究阶段”。仅在1993年，医学期刊上就发表了1177篇有关该主题的文章。[10]在某些医院中，甚至于整个病房都被用于大剂量化疗。希普勒认为，HMO给这种疗法贴上“试验”的标签就是为了通过拒付来省钱。“如果你只是感冒或染上流感，那么他们当然会满足你的要求。但是如果你患上乳腺癌，那么又会发生什么呢？这时候就会出现‘研究’或者‘试验’等说辞。”[11]
1993年12月28日上午，马克·希普勒在法庭上用了将近两个小时来描述妹妹生不如死的最后一年。[12]法庭内外坐满了福克斯的好友、支持者与患者，许多人都因为愤怒与同情而潸然泪下。陪审团只商议了不到两个小时就达成了共识。当晚，法院裁定福克斯的家人获得8900万美元的赔偿金，这不仅是加利福尼亚州诉讼史上第二高的数额，同时也是美国医疗诉讼中赔偿最高的金额之一。[13]
虽然8900万美元的赔偿更多的是一种象征意义（最终该案件以未公开的较少金额实现了庭外和解），但是其中传递的信号对于任何HMO来说都不言而喻。1993年，患者代言组织号召女同胞们在全国就此类案件振臂一呼。可以想见的是，大部分保险公司的态度都变得缓和起来。在马萨诸塞州，47岁的夏洛特·特纳（Charlotte Turner）是一名被诊断为转移性乳腺癌的护士，她经常手捧一摞医学文献坐着轮椅穿梭于议员办公室之间。[14]1993年年末，在特纳的努力下，马萨诸塞州立法机构终于通过了所谓的“夏洛特法案”，强制保险公司为州内符合条件的患者支付移植费用。到了20世纪90年代中期，除了有7个州要求HMO为骨髓移植付费之外，还有7个州正在制定相似的法律。1988年至2002年，全美共有86例针对HMO拒付移植费用的案件，其中有47例案件以患者胜诉而告终。[15]
许多有识之士都注意到了通过立法支持大剂量化疗与骨髓移植带来的事态转变。从表面上看，这种做法确实为众多患者与代言组织赢得了解放，但是医学期刊对此提出了严厉的批评。一篇文章尖锐地指出，这是“一种复杂、昂贵且具有潜在风险的技术”[16]。患者往往会遭遇各种严重的并发症，包括感染、出血、肝动脉血栓、心力衰竭以及肺部、皮肤、肾脏与肌腱的损伤，甚至永久性不育。患者除了要被一连数周被关在医院里，她们还可能遭遇最为严酷的现实，该疗法不仅将导致5%至10%的女性罹患第二种癌症或是癌前病变，并且这些新发癌症对于任何治疗都将产生耐药。
但是在自体骨髓移植治疗癌症成为主流之时，对于这种治疗方案的科学评价始终裹足不前。毋庸置疑，临床试验又陷入了某种自相矛盾的泥潭。包括患者、医生、HMO以及代言组织在内的所有各方理论上都支持开展临床试验，然而实际上却没有人愿意真正付诸行动。健康保险计划越是向骨髓移植敞开大门，女性患者就越会对临床试验敬而远之，她们害怕被随机分配到非治疗组（对照组）。
1991年至1999年，全世界共有大约4万名女性乳腺癌患者接受了骨髓移植，估计整体治疗费用在20亿至40亿美元（如果按照较高的金额进行估算，那么这个数字大约是NCI年度预算的两倍）。[17]与此同时，包括彼得斯所在的杜克大学，为临床试验招募患者的活动也近乎停滞。这种背道而驰的窘境实在令人唏嘘不已。门诊与病房挤满了接受大剂量化疗与骨髓移植的女性患者，用来检测这种方法疗效的重要手段却被置之不理，仿佛它只是某种无足轻重的陪衬。就像罗伯特·迈耶所说的那样：“尽管到处都提倡移植，却没有一位患者参加试验。”[18]
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1999年5月，贝兹沃达得意扬扬地来到亚特兰大参加癌症年会。他信心满满地走上讲台，先是对介绍其名字时的错误发音佯装不悦，然后让开场的几张幻灯片一闪而过。随着贝兹沃达展示其研究数据，他那浑厚的声音再次征服了眼前这些面孔，而与会的听众们则鸦雀无声。[19]现在这位聪明的巫师又开始施展魔法了。在金山大学医院，那些患有高危乳腺癌的年轻女性在接受骨髓移植后表现出惊人的疗效。在8年半的时间里，试验组（大剂量化疗/骨髓移植）中大约有60%的患者得以生存，而对照组中的比例仅为20%。对于接受贝兹沃达方案治疗的患者来说，其生存曲线已经平稳长达7年且没有新增死亡病例，因此这也意味着上述患者不仅存活，而且很可能已经实现彻底治愈。当然此番言论也让现场的移植专家掌声雷动。
不过贝兹沃达的成功似乎还是有些奇怪。尽管金山大学医院的试验结果非常振奋人心，但是当天下午提交的其他三项试验，包括彼得斯的研究在内，要么模棱两可，要么根本无效。[20]令人尴尬的是，在杜克大学进行的试验因为患者入组率太低而没有完成。[21]虽然目前对移植的生存获益进行评价为时过早，可是这种方法的弊病已经非常明显：在300多位被随机分配到移植组的患者中，共有31位女性死于感染、血栓、器官衰竭以及白血病等并发症。来自费城团队的消息更令人感到沮丧。研究人员面色凝重地告诉听众：大剂量化疗无法带来任何获益，哪怕是“一丁点儿的改善”[22]。除此之外，一项杂乱无章的瑞典试验（患者在分组之后还被分为不同的亚组）也是铩羽而归，人们没有发现这种方法可以带来明显的生存获益。[23]
那么该如何解释这些大相径庭的结果呢？美国临床肿瘤学会（ASCO）主席试图通过研讨来梳理这些自相矛盾的数据，但是最后就连这些专家也表示无能为力。一位讨论组成员直言不讳地说出了心中的困惑：“我在这里的任务是评估刚刚出炉的数据，既要维护该领域的公信力，还要保持与演讲者和讨论者的关系。”[24]
但即便是这样的目标也是奢望。无论是台上还是台下，演讲者与讨论者经常在细节上争吵不休，并且互相指责对方的试验。这样不但无法解决问题，就连友谊也难以维系。著名乳腺肿瘤学家与美国乳腺癌组织联盟主席拉里·诺顿（Larry Norton）告诉《纽约时报》的记者：“希望移植的人还会支持移植，拒绝移植的人仍将继续反对。”[25]整个会议可谓一场灾难。当筋疲力尽的听众缓缓离开那座高大的礼堂时，亚特兰大的天空已经被黑暗笼罩，而闷热潮湿的空气则更是平添了几分烦恼。
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贝兹沃达匆忙离开亚特兰大，身后留下了一片尴尬与骚动。他完全低估了数据的影响力，这些数据不仅是整个癌症治疗理论的唯一支点，更是这个价值40亿美元的产业的核心。肿瘤学家以为在亚特兰大可以找到答案，没想到却满怀愤懑与困惑无功而返。
1999年12月，在这种疗法的临床获益尚未确定，并且仍有成千上万的女性要求治疗的情况下，一组美国研究人员致信在金山大学的贝兹沃达，询问能否亲自到约翰内斯堡对其试验数据进行核查。鉴于贝兹沃达的移植试验是唯一成功的案例，或许他们可以从中汲取重要的经验并带回美国。
贝兹沃达欣然同意。在到访的第一天，当研究人员要求查阅154位患者的病历与日志时，贝兹沃达却只给他们提供了58份资料。匪夷所思的是，这些患者居然全部来自治疗组。当研究小组要求他出示对照组的资料时，贝兹沃达声称它们已经“丢了”。
研究小组对此感到十分困惑，随着调查逐步深入，情况也变得愈发令人不安。[26]贝兹沃达所提供的病历资料非常粗糙：潦草的单页记录纸上存在大量事后随意涂改的痕迹，上面只是概括总结了患者在6个月至8个月期间应该接受的治疗。研究人员在这些病历中几乎看不到任何试验入组标准。虽然贝兹沃达声称他为同样数量的黑人与白人女性实施了骨髓移植，但是几乎所有这些病历都属于在约翰内斯堡希尔布罗医院就诊的贫苦黑人文盲女性。当研究人员要求提供患者签署的知情同意书（针对具有生命危险的治疗）时，他们才发现根本就找不到这些资料，甚至就连应该保管此类协议的医院伦理委员会都没有存档。医院里似乎没有人同意采用这种疗法，或者说对于试验的基本概念都毫不知情。许多算作“存活”的晚期乳腺癌（病灶呈蕈伞状）患者早已被转到临终关怀机构，而她们在等待死亡期间也没有人对其进行随访。此外，一位被分配到治疗组的女性从未接受过任何药物治疗，另一位患者的病历在经过追本溯源后发现其居然属于一位男性，而且根本不是乳腺癌患者。[27]
其实整个事件就是欺诈、虚构与伪装。2000年2月下旬，随着临床试验终止以及对其调查的日益深入，沃纳·贝兹沃达在致金山大学同事的简短信件中承认篡改了部分研究结果，他后来声称这样做是为了让美国研究人员更“容易理解”该试验。他写道：“我承认自己严重违反了科学诚信的原则。”[28]然后他辞去了在大学的职位，不再接受采访，并且将所有问题都委托其律师处理。除此之外，他在约翰内斯堡的电话号码也从电话簿中删去。2008年，当我想去找他做一次访谈之时，沃纳·贝兹沃达已经踪影皆无。
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沃纳·贝兹沃达的轰然倒地让采用大剂量化疗征服癌症的雄心壮志遭受了重击。1999年夏季，研究人员设计了最后一项STAMP试验，希望了解它是否可以延长伴有多发淋巴结转移的女性乳腺癌患者的生存时间。4年之后，答案一目了然：患者没有明显获益。在被分配到大剂量治疗组的500位患者中，共有9人死于移植相关的并发症。另有9人在治疗后被诱发了具有高度侵袭性的急性髓细胞性白血病（化疗耐药），这比她们原先罹患的癌症还要严重得多（尽管ABMT在治疗乳腺癌与许多实体瘤中一败涂地，但是后来研究显示它还是治愈了某些淋巴瘤，当然此类事实也再次凸显了癌症的异质性）。
罗伯特·迈耶说道：“刚到20世纪90年代末期，整个蜜月就已经结束……最后的试验不过是为了盖棺定论。近10年来，我们一直在质疑这个结果。”[29]
1995年，玛吉·凯瑟克·詹克斯（Maggie Keswick Jencks）见证了移植时代的终结。[30]詹克斯是一位居住在苏格兰的景观艺术家，她创作了许多充满了梦幻与凄凉的花园（仿佛这些由树枝、湖泊、岩石与泥土构成的未来旋涡正在挣脱自然力量的束缚）。詹克斯于1988年被确诊为乳腺癌后，她相继接受了肿块切除术与乳房切除术。过了几个月，詹克斯认为自己已经痊愈。但是5年后，也就是在她52岁生日之前，乳腺癌已经转移到了其肝脏、骨骼与脊柱。在爱丁堡西区总医院，詹克斯接受了大剂量化疗与ABMT。当然她并不知道STAMP试验会最终失败。詹克斯满怀憧憬地写道：“威廉·彼得斯医生……已经通过（移植）治疗过数以百计的患者。他们接受治疗后的平均缓解时间为18个月。这简直就是妙手回春。”然而詹克斯却没有等到那天：1994年，她在移植后不到18个月的时候出现复发。1995年7月，詹克斯不幸离世。
在一篇名为《前线观点》（A View from the Front Line）的文章里，詹克斯描述了自己的抗癌历程，仿佛自己在乘坐大型喷气式飞机的旅途中被突然唤醒，然后在没有地图的情况下背着降落伞被抛到某个陌生的地方：
“在你（未来的患者）安静地与其他乘客奔赴遥远的终点之际，突然间你（为什么是我？）脚下的地板裂开了一个大洞。然后白衣人冒了出来，帮你穿戴好降落伞，而你没时间思考就跳了出去。
“你迅速坠落并且撞到地面……但是敌人在哪儿？敌人是谁？你该怎么办？……没有道路，不辨方向，没有地图，缺乏训练。有什么是你该知道却不了解的吗？
“那些白衣人离你非常遥远，他们正在给其他人系上降落伞。虽然他们偶尔会招手示意，但是即使你去主动询问，他们也不知道答案。他们在飞机上整理着降落伞，根本无暇顾及地图的事情。”[31]
不言而喻，这幅画面充分展现了那个时代的凄凉与绝望。对于痴迷根治性与激进性疗法的肿瘤科医生来说，虽然他们设计出各式各样的新式降落伞，但是没有能够指引患者与医生走出泥沼的地图。现在抗癌战争已经陷入“失败”与“迷失”的窘境。
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众所周知，夏天是承前启后的季节，但是坦率地说，没有人会指望约翰·贝勒还能有什么作为。自从1986年5月贝勒的第一篇文章《抗癌进展？》令NCI颜面扫地之后，他就安静地蛰伏在芝加哥大学自己的办公室里潜心钻研。然而在这篇文章发表11年之后，人们还是希望贝勒这位首席癌症统计专家对最新数据做出研判。1997年5月，在其首篇文章发表整整11年后，贝勒另一篇评价癌症进展的作品现身《新英格兰医学杂志》。[32]
其实在这篇与流行病学家海瑟·戈尔尼克（Heather Gornik）合著的文章里，贝勒已经在标题中直接阐述了其核心观点：癌症战无不胜。贝勒直言不讳地指出：“1986年，我们中的一位曾经报道了1950年至1982年美国癌症发病率的趋势。众所周知，大约40年来以治疗为主的癌症研究并未逆转死亡率长期缓慢攀升的事实。现在我们将把此文报道的分析资料更新至1994年。我们之所以选择1970年作为评估工作的起点，一方面是因为要与之前的文章相互衔接，另一方面是因为1971年通过的《国家癌症法案》标志着美国癌症研究领域的规模与产出均有重大提升。”
贝勒在分析数据时采用的方法与早期文章相比几乎没有变化。就像以前一样，贝勒与戈尔尼克先是从对美国人口进行“年龄校正”入手，这样就可以让1970年至1994年的人口具有相同的年龄分布（该方法在前文中已经进行了详述）。与此同时，各个年龄段的癌症死亡率也得到了相应校正，从而有效地构建了某个数量恒定的静态人群，以便在各年龄之间直接对死亡率进行比较。
然而根据上述分析得出的结果却令人警醒。1970年至1994年，如果说有什么变化的话，那么就是癌症死亡率小幅上升了6%，死亡人数从189/100000增加到了201/100000。无可否认，癌症患者的死亡率在最后10年中趋于稳定，但是即便如此，这也不能算是胜利。贝勒认为，癌症依然处于“战无不胜”的地位。如果用图表显示的话，那么美国在癌症领域的进展就是一条直线；到目前为止，抗癌战争还无法摆脱这种困境。
但是这条反映癌症死亡率的直线的确没有意义吗？其实物理学已经教会我们如何区分静态平衡与动态平衡；在反作用力释放之前，正反两种作用力的作用结果可以是完全静止不动。如果癌症死亡率的直线代表了两种可以相互抵消作用力的动态平衡呢？
当贝勒与戈尔尼克对这些数据进行深入研究时，他们逐渐发现了一些彼此精准制衡的力量。研究显示，当1970年至1994年的癌症死亡率被分为两个年龄组时，这些相互制衡的力量就会立即跃然纸上：年龄大于55岁的患者的癌症死亡率上升，而年龄小于55岁的患者的癌症死亡率则下降了同样的比例（这个问题的部分原因将在后续章节进行详细阐述）。
如果根据癌症类型对癌症死亡率进行重新评估，那么这种类似的动态平衡同样一目了然。有些类型的癌症死亡率下降，有些保持平稳，有些出现上升，而它们之间的获益与损失几乎相互抵消。例如，结肠癌的死亡率大约下降了30%，宫颈癌与子宫癌下降了20%。由于这两种癌症都可以通过筛查发现（结肠镜检查结肠，巴氏涂片检查宫颈），因此死亡率下降至少部分得益于早期检测。
20世纪70年代以来，大多数儿童癌症的死亡率也出现了下降，同时该数字于最近10年还在继续走低。霍奇金病与睾丸癌的死亡率变化趋势亦是如此。尽管这些癌症的净值只占癌症总死亡率的一小部分，但是各种治疗手段已经从根本上改变了这些疾病的转归。
目前肺癌成为影响癌症死亡率改善最突出的负面典型。时至今日，肺癌依然是所有癌症中最大的单一杀手，它大约占了全部癌症死亡人数的1/4。虽然肺癌的总死亡率在1970年至1994年一直保持上升，但是死亡分布情况已经发生了显著变化。20世纪80年代中期，男性肺癌死亡率在达到高峰后开始下降。相比之下，女性（尤其是老年女性）肺癌死亡率则出现大幅上升，并且该数字目前还在继续增长。1970年至1994年，年龄大于55岁的女性的肺癌死亡率激增了400%，超过了乳腺癌与结肠癌死亡率增加部分的总和。这种指数级别的飙升不仅几乎抹杀了肺癌患者的全部生存获益，同时也抵消了人们在治疗其他所有类型癌症中所取得的进步。
此外，肺癌死亡率模式的变化也部分解释了癌症死亡率中年龄偏差的问题。研究显示，肺癌发病率在年龄大于55岁的人群中最高，年龄小于55岁的人群则相对较低，当然这也是20世纪50年代以来吸烟行为改变的结果。年轻人癌症死亡率的下降完全被老年人癌症死亡率的上升抵消。
综上所述，《癌症战无不胜》这篇文章的标题有些危言耸听。其实抗癌战争陷入僵局只是某种正在进行的生死博弈的产物。尽管贝勒想去证实抗癌战争已经濒临失败，但是他实际上记录了一场动态变化的攻防对决。
因此，即便是贝勒（抗癌战争中最直言不讳且与众不同的批评家）也不能否认这场战争极富挑战性。在一次电视访谈中，他很不情愿地承认了这一点[33]：
采访者：你们为什么认为癌症死亡率只是略有下降或维持不变呢？
贝勒：其实我们认为癌症死亡率或许已经下降了一个百分点。不过我宁愿再多等一段时间来确认这个拐点，但是即便拐点尚未到来，它也不会很远了……
采访者：贝勒博士？
贝勒：我想我们可能会接受这种现实。
※※※
虽然没有任何一种预防或治疗癌症的方法可以立竿见影，但不可否认的是，这种“现实”就是各种抗癌力量运筹帷幄的成果。无论是20世纪60年代与70年代的虚无承诺，还是80年代的痛苦挣扎，都被90年代脚踏实地的现实主义取代，当然这种崭新现实也带来了属于自己的希望。
时任NCI所长的理查德·克劳斯纳（Richard Klausner）曾经严厉批评贝勒与戈尔尼克评估报告中的失败主义，他指出：
“癌症实际上是一大类疾病。将其视为采用单一手段就可以治愈的简单疾病并不合逻辑，这就像是把神经精神疾病作为某种只对单一疗法起效的疾病那样荒谬。我们既不可能在短时间内就见到治疗癌症的‘魔弹’，也不可能发现通过预防或早筛摧毁所有癌症的‘魔弹’……然而我们正在砥砺前行。尽管我们还有很长的路要走，但是将死亡率改善迟缓归咎于政策不利或主次颠倒未免偏颇。”[34]
目前一个肿瘤时代即将结束。该领域终于摆脱了青春期的躁动不安，人们不再痴迷于通用方案与根治疗法的诱惑，而是将注意力转向癌症基础问题的研究。调控某种特殊类型癌症行为的潜在机制是什么？所有癌症之间的共性是什么？乳腺癌有别于肺癌或前列腺癌的原因是什么？能否通过这些共性或差异绘制出治愈和预防癌症的全新路线图呢？
由于抗癌战争的方向已经转向此类疾病的内部（基础生物学与基本机制），因此为了回答这些问题，我们也必须将工作重点进行同步调整。因此我们最后还是回到了对癌细胞本身的研究。
[1] Oedipus: What is the rite of purification?: Sophocles, Oedipus the King.
[2] Transplanters, as one oncologist: Craig Henderson, quoted in Brownlee, “Bad Science and Breast Cancer.”
[3] Nelene Fox and bone marrow transplantation: See Michael S. Lief and Harry M. Caldwell, And the Walls Came Tumbling Down: Closing Arguments that Changed the Way We Live, from Protecting Free Speech to Winning Women’s Sufferage to Defending the Right to Die (New York: Simon ＆ Schuster, 2004), 299–354; “$89 Million Awarded Family Who Sued H.M.O.,” New York Times, December 30, 1993.
[4] On June 19, a retinue: Lief and Caldwell, And the Walls Came Tumbling Down, 310.
[5] “You marketed this coverage to her”: Ibid., 307.
[6] In August 1992, Nelene Fox: Ibid., 309.
[7] “The dose-limiting barrier”: S. Ariad and W. R. Bezwoda, “High-Dose Chemotherapy: Therapeutic Potential in the Age of Growth Factor Support,” Israel Journal of Medical Sciences 28, no. 6 (1992): 377–85.
[8] In Johannesburg, more than 90 percent: W. R. Bezwoda, L. Seymour, and R. D. Dansey, “High-Dose Chemotherapy with Hematopoietic Rescue as Primary Treatment for Metastatic Breast Cancer: A Randomized Trial,” Journal of Clinical Oncology 13, no. 10 (1995): 2483–89.
[9] On April 22, eleven months after: Lief and Caldwell, And the Walls Came Tumbling Down, 309.
[10] In 1993 alone: Papers were assessed on www.pubmed.org.
[11] “If all you have is a cold or the flu”: Lief and Caldwell, And the Walls Came Tumbling Down, 234.
[12] On the morning of December 28, 1993: Ibid.
[13] That evening, it returned a verdict: “$89 Million Awarded Family,” New York Times.
[14] In Massachusetts, Charlotte Turner: “Cancer Patient’s Kin Sues Fallon” and “Coverage Denied for Marrow Transplant,” Worcester (MA) Telegram ＆ Gazette, December 7, 1995; Erin Dominique Williams and Leo Van Der Reis, Health Care at the Abyss: Managed Care vs. the Goals of Medicine (Buffalo, NY: William S. Hein Publishing, 1997), 3.
[15] Between 1988 and 2002: See Richard Rettig et al., eds., False Hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer (New York: Oxford University Press, 2007), 85, and Table 3.2.
[16] “complicated, costly and potentially dangerous”: Bruce E. Brockstein and Stephanie F. Williams, “High-Dose Chemotherapy with Autologous Stem Cell Rescue for Breast Cancer: Yesterday, Today and Tomorrow,” Stem Cells 14, no. 1 (1996): 79–89.
[17] Between 1991 and 1999, roughly forty thousand: JoAnne Zujewski, Anita Nelson, and Jeffrey Abrams, “Much Ado about Not … Enough Data,” Journal of the National Cancer Institute 90 (1998): 200–209. Also see Rettig et al., False Hope, 137.
[18] “Transplants, transplants, everywhere”: Robert Mayer, interview with author, July 2008.
[19] As Bezwoda presented the data: W. R. Bezwoda, “High Dose Chemotherapy with Haematopoietic Rescue in Breast Cancer,” Hematology and Cell Therapy 41, no. 2 (1999): 58–65. Also see Werner Bezwoda, plenary session, American Society of Clinical Oncology meeting, 1999 (video recordings available at www.asco.org).
[20] three other trials presented that afternoon: Ibid.
[21] At Duke, embarrassingly enough: Ibid.
[22] “even a modest improvement”: Ibid.
[23] A complex and tangled trial from Sweden: Ibid.
[24] “My goal here,” one discussant began: Ibid.
[25] “People who like to transplant will continue to transplant”: “Conference Divided over High-Dose Breast Cancer Treatment,” New York Times, May 19, 1999.
[26] Investigation of Bezwoda’s breast cancer study: Raymond B. Weiss et al., “High-Dose Chemotherapy for High-Risk Primary Breast Cancer: An On-Site Review of the Bezwoda Study,” Lancet 355, no. 9208 (2000): 999–1003.
[27] Another patient record, tracked back to its origin: “Bezwoda,” Kate Barry (producer), archived in video format at http://beta.mnet.co.za/Carteblanche, M-Net TV Africa (March 19, 2000).
[28] “I have committed a serious breach of scientific honesty”: “Breast Cancer Study Results on High-Dose Chemotherapy Falsified,” Imaginis, February 9, 2000, http://www.imaginis.com/breasthealth/news/news2.09.00.asp (accessed January 2, 2010).
[29] “By the late 1990s, the romance was already over”: Robert Mayer, interview with author.
[30] Maggie Keswick Jencks: Maggie Keswick Jencks, A View from the Front Line (London, 1995).
[31] “There you are, the future patient”: Ibid., 9.
[32] In May 1997, exactly eleven years after: John C. Bailar and Heather L. Gornik, “Cancer Undefeated,” New England Journal of Medicine 336, no. 22 (1997): 1569–74.
[33] Pressed on public television, he begrudgingly conceded: “Treatment vs. Prevention,” NewsHour with Jim Lehrer, May 29, 1997, PBS, transcript available at http://www.pbs.org/newshour/bb/health/may97/cancer_5–29.html (accessed January 2, 2010).
[34] “‘Cancer’ is, in truth, a variety of diseases”: Barnett S. Kramer and Richard D. Klausner, “Grappling with Cancer—Defeatism versus the Reality of Progress,” New England Journal of Medicine 337, no. 13 (1997): 931–35.
