第二十四章 “我们信仰上帝，其他（必须）源自数据”

在科学界，意识形态往往导致腐败；绝对的意识形态意味着绝对的腐败。[1]

——罗伯特·尼斯比特（Robert Nisbet）

外科领域的正统观念就像其他思想层面的正统信仰一样。它……从一开始几乎就是仿照宗教建立的。[2]

——杰弗里·凯恩斯（Geoffrey Keynes）

你是说我的乳房切除术白做了？[3]

——罗斯·库什纳

与其说法伯生逢其时，倒不如说他死得其所。他去世那年（1973年）正好赶上癌症史上一段饱受诟病时期的开始。基础理论支离破碎，新药研发停滞不前，临床试验毫无建树，学术会议乌烟瘴气，无论是放疗专家、化疗医生还是外科医生，都在疯狂地争权夺利。有时候，抗癌战争似乎已经堕落为打着癌症旗号进行的内战。

其实这种分崩离析就源自肿瘤学界的核心。20世纪50年代至60年代，霍尔斯特德引以为荣的根治手术达到了登峰造极的程度。在霍尔斯特德理论的传承者中，仗义执言的库希曼·哈根森（Cushman Haagensen）与杰罗姆·厄本（Jerome Urban）便是其中具有代表性的人物。这两位大咖在世界各地举办的外科学术会议上宣布，他们的根治手术已经是青出于蓝而胜于蓝。哈根森于1956年写道：“我在手术治疗乳腺癌的时候会遵循以下基本原则：这种疾病即便是在早期也十分阴险狡诈，只要患者身体条件允许，那么我就有责任将根治手术应用到极致……”[4]

此后根治性乳房切除术就逐渐演化为“扩大根治术”与“超根治术”。在这种极具毁损性的手术过程中，外科医生不仅要切除患者的乳房、胸肌、腋窝淋巴结与胸壁，有时还要包括肋骨、部分胸骨、锁骨以及胸内淋巴结。

在此期间，霍尔斯特德已经俨然成为肿瘤外科的守护者，或者说是一位掌管癌症综合“理论”的神灵。霍尔斯特德按照莎士比亚作品的语言风格将其称为“离心理论”，仿佛癌症就是化身为一架旋转风车的恶魔，它以身体内的某一点为核心不断向外弧形扩张。他认为乳腺癌应该首先从乳房转移至腋下淋巴结（他再次很有诗意地将其命名为“前哨淋巴结”），然后再悄然通过血行途径转移到肝、肺与骨。因此外科医生的职责就是通过根治手术来阻止肿瘤离心传播，让那些正在旋转的风车叶片在外力作用下戛然而止。离心理论意味着对于早期乳腺癌也要采用斩草除根的办法。人们相信切除的越多，治愈的可能性越大。[5]

即便对于患者来说，这种狂热的执着也变成了一种救命稻草。女性患者以崇敬的口吻致信她们的外科医生，恳求他们不要在根治肿瘤时心慈手软，好像手术是某种令其摆脱癌症、回归健康的神秘仪式。如今哈根森这位外科医生已经化身为萨满巫师，他曾经这样描述自己的手术患者：“毫无疑问，她们在某种程度上将（其疾病）负担转移到了我身上。”[6]另一位医生则冷冰冰地写道，他有时“做乳腺癌手术就是为了提振患者的信心”。[7]他也曾私下指出：“虽然我坚信癌症终有一天被治愈，但是我认为这项殊荣绝不可能通过外科医生的手术刀来实现。”[8]

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然而霍尔斯特德却令整整一代美国医生相信，这项殊荣完全可以通过自己的手术刀来实现。不过好在距离巴尔的摩越远，离心理论的影响力就越小。例如，在伦敦的圣巴塞洛缪医院（St.Bartholomew’s Hospi-tal），一位名叫杰弗里·凯恩斯的年轻医生就没有那么盲从。[9]

1924年8月，凯恩斯接诊了一位极度消瘦的乳腺癌患者（47岁），并且发现其乳房上的恶性肿瘤已经出现破溃。[10]如果患者就诊于巴尔的摩或者纽约，那么她会被立即实施根治手术。但是凯恩斯考虑到这位患者非常虚弱，因此并没有不分青红皂白就采用根治手术（根治手术很可能让她命丧手术台），而是采取了一种相对来说更加保守的策略。凯恩斯注意到像埃米尔·格鲁贝这样的放射治疗师已经证实X射线在治疗乳腺癌方面的效果，于是他在这位患者的乳房里植入了50毫克镭用来照射肿瘤，然后在监测疗效变化的同时希望能尽最大努力缓解症状。令人惊讶的是，他发现患者的病情有了明显好转。他写道：“不仅肿瘤表面的溃疡迅速愈合，而且整个肿块逐渐缩小软化，其活动度也越变越好。”[11]由于这位女性患者的乳房肿块经过照射后迅速缩小，因此凯恩斯觉得他也许可以通过创伤较小的非根治手术来完整切除肿瘤。

在这次成功的激励下，凯恩斯于1924年至1928年又采用相同的策略进行了多种尝试。他发现那些疗效最好的方案都是非根治手术与小剂量放疗联合应用的结果。于是凯恩斯在局部手术切除恶性肿瘤（不需要进行根治或超根治术）的基础上对患者辅以放疗，这样就不用清扫淋巴结，也不必切断或劈开锁骨，更不需要耗时长达6~8小时的手术。凯恩斯与其同事发现，尽管他们并未对这些患者实施根治手术，但是癌症复发率却与纽约或巴尔的摩的结果相差无几，同时这种做法还可以让患者免受根治手术的残酷折磨。

1927年，在一次科室内部举行的技术报告会上，凯恩斯回顾了联合应用局部手术与放射治疗的经验。他以其特有的含蓄口吻写道：“对于一些乳腺癌病例来说，超过局部病灶本身的扩大切除术有时可能并不必要。”[12]这句话不仅彰显出他的谨慎与远见卓识，而且还对整个医学界产生了意义深远的影响。如果局部手术与根治手术的疗效相当，那么人们就应该重新审视离心理论是否正确。尽管凯恩斯手中只有一把小巧的手术刀，但是他实际上已经悄然向根治手术不宣而战。

不过霍尔斯特德的追随者对于凯恩斯的努力只是付之一笑。除此之外，他们还冷嘲热讽地给凯恩斯的手术起了个“肿块切除术”[13]的绰号。这个名字听起来显得非常庸俗，仿佛身着白衣的外科医生在卡通手术中随手一刀就叫“切除肿块”。凯恩斯的理论与实践在很大程度上确实被美国外科界忽视。虽然凯恩斯在第一次世界大战期间作为输血领域的先驱曾经短暂誉满欧洲，但是他对根治手术发起的挑战从此被悄然埋没了。

如果不是后来发生了一系列重大事件，那么凯恩斯会一直被美国外科界遗忘。1953年，凯恩斯在圣巴塞洛缪医院的一位同事于休假期间来到俄亥俄州，然后在克莱兰夫诊所做了一场有关乳腺癌历史的讲座，其中着重阐述了凯恩斯使用局部手术治疗乳腺癌患者的结果。在当晚的听众中，有一位叫作乔治·巴尼·克赖尔[14]的年轻外科医生。尽管克赖尔与凯恩斯素不相识，但是他们对根治手术的看法不谋而合。作为美国输血领域的先驱，克赖尔的父亲老乔治·克赖尔（George Crile Sr.）曾经撰写过一部广受欢迎的教科书。[15]在第一次世界大战期间，凯恩斯学会了如何使用无菌锥形烧瓶来采血，而这种装置的发明就有老克赖尔医生的一份贡献。

作家阿米塔夫·高希（Amitav Ghosh）曾经写道：“政治革命通常发生在宫闱禁地，那里才是权力的核心地带。”[16]与此相反，科学革命往往发生在底层，身处远离主流思想的边缘地带。可是由于外科学本身是一种相对封闭的专业，因此外科学革命必定要从象牙塔内部进行。一旦进入手术室，那么就要使用肥皂水刷手并遵守外科原则。总而言之，只有外科医生才能够改变外科学的现状。

克赖尔父子是典型的外科精英。作为霍尔斯特德的同代人，老克赖尔也是根治手术的早期支持者。小克赖尔则是从霍尔斯特德的学生那里掌握了根治性乳房切除术。克赖尔父子深受霍尔斯特德理论的影响，并且在数十年间始终遵循根治手术的传统。但是就像在伦敦的凯恩斯一样，小克赖尔也开始对根治性乳房切除术产生疑惑。[17]在小鼠身上进行的动物研究（包括斯基珀在亚拉巴马州的研究结果）显示，移植到动物体内的肿瘤并未按照霍尔斯特德的想象发展。显微镜下发现，在肿瘤在局部逐渐长大之后，微转移灶就会越过局部淋巴结出现在肝脏或者脾脏等远隔部位。肿瘤转移并没有按照逐渐增大的螺旋轨迹进行离心运动，它们这种变化无常的播散方式令人难以捉摸。克赖尔在仔细研究了凯恩斯的数据之后，他突然眼前一亮，发现了既往研究的问题：霍尔斯特德不是也观察到接受根治手术的乳腺癌患者会在4~5年后死于“神秘的”转移吗？那么这些患者体内的乳腺癌是否在接受根治手术之前就已经转移到了远隔器官呢？

现在根治手术逻辑上的缺陷开始暴露出来。克赖尔认为，如果原发病灶只是累及局部组织，那么局部手术与放射治疗就足以满足要求，过分强调清扫淋巴结与肌肉组织并不会让患者获益。与之相反，如果乳腺癌已经播散至乳房以外，那么手术就不会起到任何效果，并且手术越大效果越差。克赖尔意识到，乳腺癌要么本质上是一种可以通过单纯乳房切除术治愈的局限性疾病，要么它原本就是一种无法通过根治手术治愈的系统性疾病。

于是克赖尔很快就彻底放弃了根治性乳房切除术，转而采用类似于凯恩斯的局部手术方法（克赖尔将其称为“单纯乳房切除术”）。[18]经过6年的临床实践，克赖尔发现他使用的单纯乳房切除术与凯恩斯的肿块切除术联合放射治疗在结果上非常相似：无论采取上述何种方法，其生存率都与历史上那些接受根治性乳房切除术的患者没有差别。尽管这项跨度长达40年的研究发生在大洋两岸，但是凯恩斯与克赖尔都在无意中发现了相同的临床真理。

然而这的确是真理吗？凯恩斯没有办法自圆其说。直到20世纪30年代，临床试验通常还只是被设计用来证明“阳性”结果，例如A疗法好于B疗法，或者X药物优于Y药物。但是如果想要证明一项“阴性”结果，例如根治手术与传统手术相比并不存在优势，那么就需要一套全新的统计学方法。

毫无疑问，这种统计学方法的问世将对肿瘤学历史产生深远的影响。虽然肿瘤学是医学领域中被寄予厚望的一个分支，但是它也非常容易陷入盲目乐观的误区。1928年，就在凯恩斯于伦敦将肿块切除术用于临床4年之后，耶日·内曼（Jerzy Neyman）与埃贡·皮尔逊（Egon Pearson）这两位统计学家提出了一种评估阴性统计学结果的系统性方法。[19]为了测量阴性结果的置信度，内曼与皮尔逊引入了效能这个统计学概念。简而言之，“效能”就是衡量一种测试或试验拒绝某种假设的能力。内曼与皮尔逊靠直觉就推断出，科学家拒绝假设的关键在于他对该假设检验的频次。也就是说，这与接受独立检验的样本数量密不可分。即便5例根治性乳房切除术与5例传统乳房切除术不存在差异，我们也不能得出上述结果具有显著性的结论。但是如果出现相似结果的患者数量达到了1000例，那么我们就可以明确指出前者并不能让患者获益。

然而在依赖样本数量的条件的背后却隐藏着医学上最古怪的陷阱。如果想要实现高效能的临床试验，那么就必须招募到数量充足的患者。为了招募到患者，试验设计者就需要说服临床医生参与其中，但是他们往往是最不愿意看到某个理论被颠覆或被否定的人。当然，这种冲突对于深受根治手术理念影响的乳腺癌研究来说尤为尖锐。例如，只要没有像哈根森与厄本等外科大咖的首肯与参与，那么任何有关乳腺癌的临床试验都无法进行。除此之外，对于这些继承了霍尔斯特德衣钵的外科医生来说，他们根本不会支持一项可能动摇自己顶礼膜拜数十载的理论的试验。当反对者质疑哈根森只选择疗效最佳病例的做法会导致评估结果出现偏倚时，他却公开叫板那些持不同意见的医生可以采用其他方法来重现其辉煌：“你们尽可以去试试看。”[20]

尽管此时距离凯恩斯的发现已经过去整整40年，但是克赖尔还是无法通过临床试验来反驳霍尔斯特德的根治性乳房切除术。医学界的等级制度、内部文化与繁文缛节（克赖尔将其戏称为“外科专业的福音”）都可以成为拒绝变革与维持正统的最好托词。克赖尔甚至发现这些阻力就源自他所在的科室、朋友以及同事。那些他最需要与之合作开展临床试验的医生却往往充满了敌意。众所周知，“power”在口语表达中可以解释为“动力”，而它在统计学中则是“效能”的意思。由于外科医生呕心沥血才创造了根治手术的世界，因此他们根本没有参与这场变革的动力。

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然而来自宾夕法尼亚的外科医生伯纳德·费舍尔（Bernard Fisher）却成功破解了这个迷局。[21]志存高远的费舍尔具有桀骜不驯、坚韧不拔与争强好胜的特点，他仿佛就是霍尔斯特德的翻版。费舍尔曾经在匹兹堡大学接受过系统的外科培训，而这里也像纽约与巴尔的摩的医院一样深受霍尔斯特德根治手术理论的影响。但是作为新生代外科医生的代表，他没有必要担心质疑霍尔斯特德时代的清规戒律会让自身名誉受损。与克赖尔和凯恩斯一样，费舍尔也对癌症离心理论失去了信心。费舍尔越是反复审视凯恩斯与克赖尔的数据，就越是坚信根治性乳房切除术缺乏生物学基础。他甚至开始怀疑事实真相可能与人们的期望完全相反。费舍尔写道：“众所周知，只要我们能够选取正确的观察角度，那么就会发现图案美观的挂毯背后是一团乱麻……当然这种假设也适用于那些与事实大相径庭的‘霍尔斯特德理论’。”[22]

要想颠覆霍尔斯特德的根治手术理论，唯一的途径就是通过临床对照试验来检验根治性乳房切除术、单纯乳房切除术以及肿块切除术+放疗的效果。然而费舍尔深知自己进行此类临床试验将会举步维艰。由于根治手术理论深深植根于许多名医的脑海中，因此他们宁愿躲在手术室里也不会愿意合作。

但是如今躺在手术室里的癌症患者终于觉醒起来，他们再也不愿被麻醉后任人宰割。到了20世纪60年代末期，医患关系开始出现天翻地覆的变化。曾经完美无瑕的医学竟然被人们发现是漏洞百出的，而当时这些问题主要涉及女性健康领域。例如，沙利度胺原本是一种控制妊娠相关呕吐与焦虑的处方药，但却因为可能导致严重胎儿畸形于1961年匆匆退市。[23]此外，简·罗（Jane Roe，化名）在得克萨斯州就州政府剥夺她在诊所堕胎的权利提起诉讼，随后这场“罗诉韦德案”也揭示出州政府、医疗机构与女性隐私权之间错综复杂的关系。[24]简而言之，政治女权主义正在催生医疗女权主义。对于新生代女性来说，她们无法忍受这种在女性中最为常见且最具毁损性的手术居然从来没有经过试验评估。1973年，克赖尔勉励其患者：“不要向根治性乳房切除术屈服。”[25]

现在她们终于学会了拒绝。作为克赖尔的好友，《寂静的春天》的作者雷切尔·卡森就拒绝了根治性乳房切除术（现在回想起来，她的选择非常正确：由于乳腺癌已经发生骨转移，因此根治手术毫无意义）。[26]不久以后，贝蒂·罗琳（Betty Rollin）与罗斯·库什纳也加入了卡森的阵营，她们携手向那些奉行根治手术理论的外科医生发起了挑战。[27]罗琳与库什纳均是才华横溢的作家，其文笔具有针砭时弊、求真务实、精益求精以及风趣诙谐的特点。除了在报刊上发表了许多社论与信函之外，她们还经常主动参加各种医学与外科学会议，并且会理直气壮地质问与会外科医生的数据，以及根治性乳房切除术的疗效从未得到验证的事实。库什纳写道：“令人振奋的是……手术理念已经开始发生改变。”[28]仿佛霍尔斯特德那幅著名版画中的年轻女子（他对给患者造成的伤害深感内疚）刚刚苏醒过来，然后就开始质问这些“口是心非”的外科医生为什么要毁损她的身体。

1967年，在患者的奔走呼吁以及公众对于乳腺癌的持续关注下，费舍尔当选为美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）的新任主席，而这个按照白血病协作组（朱布罗德领导）自发成立的研究型医院组织即将针对乳腺癌展开大规模临床试验。[29]经过4年的前期准备之后，NSABP提出要采用系统性的随机临床试验对手术疗效进行评估。机缘巧合的是，那年正好赶上霍尔斯特德提出根治性乳房切除术80“周年”。尽管人们对于这种抗癌理论非常虔诚，但是它最终还是要接受科学方法的检验。费舍尔在一篇文章中写道：“无论临床医生多么受人景仰，他们也必须接受以下事实：经验不能作为反映科学效度的敏感指标。”[30]他更愿意相信神灵的智慧，而不是霍尔斯特德的选择。他直率地告诉一位记者：“我们信仰上帝，其他（必须）源自数据。”[31]

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实际上，费舍尔花了整整10年时间才完成了这些数据的收集。除此之外，为他的研究招募患者也是一项艰巨的工作。费舍尔回忆道：“说服女性患者参加某项旨在比较切除或保留乳房的临床试验十分困难，这远远不像比较A药物与B药物的疗效那样简单。”[32]

如果连乳腺癌患者都不愿意配合，那么就更不用指望外科医生了。由于许多深受根治手术影响的美国外科医生在招募患者时从中作梗，因此费舍尔只好在加拿大外科医生与患者的参与下完成这项研究。本次临床试验共招募了来自美国与加拿大34家医学中心的1765位患者。这些患者被随机分为三组：第一组采用根治性乳房切除术，第二组采用单纯乳房切除术，第三组采用手术后辅以放疗的方法。即便参与临床试验的各方已经竭尽全力，但还是花费了数年才招募到足够的患者。在外科传统观念的重重阻力下，这项编号为NSABP–04的临床试验几乎是跌跌撞撞才走到终点。

1981年，上述临床试验的结果终于公之于众。三组乳腺癌患者的复发率、死亡率以及远处转移率在统计学上没有任何差异。其中接受根治性乳房切除术的第一组患者更容易出现各种并发症，但是她们没有在生存率、复发率与死亡率上获益。[33]

1891年至1981年，在根治性乳房切除术占据统治地位的近百年里，大约有50万名女性经历了这种所谓的癌症“根治性”手术。其中许多患者主动或者被动接受了根治手术，当然还有更多的患者完全没有意识到她们还有选择的余地。尽管许多患者的身体留下了永久性毁损，但是仍有不少患者将手术视为上天的恩赐，她们甚至心甘情愿去忍受这种痛苦的折磨，希望根治手术能够一劳永逸地治愈癌症。不言而喻，霍尔斯特德的“根治手术”早已超越了霍普金斯医院的围墙。他的治疗理念不仅得到肿瘤学界的广泛认可，还在影响人们的心理活动、思想道德以及自我意象。根治性乳房切除术的神话破灭之后，整个外科领域的文化也从此发生转变。现在根治性乳房切除术已经销声匿迹，即便还有外科医生在使用也非常罕见了。

[1] In science, ideology tends to corrupt: “Knowledge Dethroned,” New York Times,September 28, 1975.

[2] Orthodoxy in surgery is like orthodoxy in other departments: G. Keynes, “Carcinoma of the Breast, the Unorthodox View,” Proceedings of the Cardiff Medical Society, April 1954, 40–49.

[3] You mean I had a mastectomy for nothing?: Untitled document, 1981, Rose Kushner Papers, 1953–90, Box 43, Harvard University.

[4] “In my own surgical attack on carcinoma”: Cushman Davis Haagensen, Diseases of the Breast (New York: Saunders, 1971), 674.

[5] Halsted’s “centrifugal theory”: W. S. Halsted, “The Results of Operations for the Cure of the Cancer of Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894,” Johns Hopkins Hospital Bulletin 4 (1894): 497–555.

[6] “To some extent,” he wrote: Haagensen, Diseases of the Breast, 674.

[7] “operated on cancer of the breast solely”: D. Hayes Agnew, The Principles and Practice of Surgery, Being a Treatise on Surgical Diseases and Injuries, 2nd ed. (Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1889), 3: 711.

[8] “I do not despair of carcinoma being cured”: Ibid.

[9] at St. Bartholomew’s Hospital in London: G. Keynes, “The Treatment of Primary Carcinoma of the Breast with Radium,” Acta Radiologica 10 (1929): 393–401; G. Keynes, “The Place of Radium in the Treatment of Cancer of the Breast,” Annals of Surgery 106 (1937): 619–30. For biographical details, see W. LeFanu, “Sir Geoffrey Keynes (1887–1982),” Bulletin of the History of Medicine 56, no. 4 (1982): 571–73.

[10] In August 1924, Keynes examined a patient: “The Radiation Treatment of Carcinoma of the Breast,” St. Bartholomew’s Hospital Reports, vol. 60, ed. W. McAdam Eccles et al. (London: John Murray, 1927), 91–93.

[11] “The ulcer rapidly heal[ed]”: Ibid.

[12] “extension of [the] operation beyond a local removal”: Ibid., 94.

[13] the lumpectomy: Roger S. Foster Jr., “Breast Cancer Detection and Treatment: A Personal and Historical Perspective,” Archives of Surgery 138, no. 4 (2003): 397–408.

[14] George Barney Crile: Ibid.; G. Crile Jr., “The Evolution of the Treatment of Breast Cancer,” Breast Cancer: Controversies in Management, ed. L. Wise and H. Johnson Jr. (Armonk, NY: Futura Publishing Co., 1994).

[15] Crile’s father. George Crile Sr.: Narendra Nathoo, Frederick K. Lautzenheiser, and Gene H. Barnett, “The First Direct Human Blood Transfusion: the Forgotten Legacy of George W. Crile,” Neurosurgery 64 (2009): 20–26; G. W. Crile, Hemorrhage and Transfusion: An Experimental and Clinical Research (New York: D. Appleton, 1909).

[16] Political revolutions, the writer Amitav Ghosh writes: Amitav Ghosh, Dancing in Cambodia, at Large in Burma (New Delhi: Ravi Dayal, 1998), 25.

[17] Crile Jr. was beginning to have his own doubts: Foster, “Breast Cancer Detection and Treatment”; George Crile, The Way It Was: Sex, Surgery, Treasure and Travel (Kent, OH: Kent University Press, 1992), 391–400.

[18] Crile soon gave up on the radical mastectomy: George Crile Jr., “Treatment of Breast Cancer by Local Excision,” American Journal of Surgery 109 (1965): 400–403; George Crile Jr., “The Smaller the Cancer the Bigger the Operation? Rational of Small Operations for Small Tumors and Large Operations for Large Tumors,” Journal of the American Medical Association 199 (1967): 736–38; George Crile Jr., A Biologic Consideration of Treatment of Breast Cancer (Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1967); G. Crile Jr. and S. O. Hoerr, “Results of Treatment of Carcinoma of the Breast by Local Excision,” Surgery, Gynecology, and Obstetrics 132 (1971): 780–82.

[19] two statisticians, Jerzy Neyman and Egon Pearson: J. Neyman and E. S. Pearson, “On the Use and Interpretation of Certain Test Criteria for Purposes of Statistical Inference. Part I,” Biometrika 20A, nos. 1–2 (1928): 175–240; J. Neyman and E. S. Pearson, “On the Use and Interpretation of Certain Test Criteria for Purposes of Statistical Inference. Part II,” Biometrika 20A, nos. 3–4 (1928): 263–94.

[20] “Go thou and do likewise”: Haagensen, Diseases of the Breast, 674.

[21] It took a Philadelphia surgeon: Kate Travis, “Bernard Fisher Reflects on a Half-Century’s Worth of Breast Cancer Research,” Journal of the National Cancer Institute 97, no. 22 (2005): 1636–37.

[22] “It has become apparent”: Bernard Fisher, Karnosfky Memorial Lecture transcript, Rose Kushner papers, Box 4, File 62, Harvard University.

[23] Thalidomide, prescribed widely to control: Phillip Knightley, Suffer the Children: The Story of Thalidomide (New York: Viking Press, 1979).

[24] In Texas, Jane Roe: Roe v. Wade, 410 U.S. 113 (1973).

[25] “Refuse to submit to a radical mastectomy”: “Breast Cancer: Beware of These Danger Signals,” Chicago Tribune, October 3, 1973.

[26] Rachel Carson, the author of Silent Spring: Ellen Leopold, A Darker Ribbon: Breast Cancer, Women, and Their Doctors in the Twentieth Century (Boston: Beacon Press, 1999), 199.

[27] Betty Rollin and Rose Kushner: Betty Rollin, First, You Cry (New York: Harper, 2000); Rose Kushner, Why Me? (Philadelphia: Saunders Press, 1982).

[28] “Happily for women,” Kushner wrote: Rose Kushner papers, Box 2, File 22; Kushner, Why Me?

[29] In 1967, bolstered by the activism: See Fisher’s NSABP biography at http://www.nsabp.pitt.edu/BCPT_Speakers_Biographies.asp (accessed January 11, 2010).

[30] “The clinician, no matter how venerable”: Bernard Fisher, “A Commentary on the Role of the Surgeon in Primary Breast Cancer,” Breast Cancer Research and Treatment 1 (1981): 17–26.

[31] “In God we trust”: “Treating Breast Cancer: Findings Question Need for Removal,” Washington Post, October 29, 1979.

[32] “To get a woman to participate in a clinical trial”: “Bernard Fisher in Conversation,” Pitt Med Magazine (University of Pittsburgh School of Medicine magazine), July 2002.

[33] Fisher’s NSABP mastectomy trial: Bernard Fisher et al., “Findings from NSABP Protocol No. B-04: Comparison of Radical Mastectomy with Alternative Treatments. II. The Clinical and Biological Significance of Medial-Central Breast Cancers,” Cancer 48, no. 8 (1981): 1863–72.