第三十五章 STAMP

我捣碎他们，如同地上的灰尘；践踏他们四散在地，如同街上的泥土。[1]

——《圣经·撒母耳记下》二十二章四十三节（Samuel 22:43）

治疗癌症就像是用大炮打蚊子。[2]

——安娜·迪佛·史密斯（Anna Deavere Smith），《让我安静地悲伤》（Let Me Down Easy）

2月对我来说是一段非常痛苦的时期。2004年2月，我目睹了许多患者深陷死亡与复发的绝境，同时自己的情绪也低落到了极点。36岁的史蒂夫·哈蒙（Steve Harmon）是一位下段食管癌（靠近贲门）患者。此前他已经坚持做了6个月的化疗，而这似乎就是某种源自希腊神话的惩罚。尽管哈蒙被呕吐（我从未在其他患者身上看到如此严重的症状）折磨得精疲力竭，但是他还要被迫进食以防体重下降。随着肿瘤日复一日地侵蚀着哈蒙的身体，他对体重（以盎司为单位）也斤斤计较起来，仿佛已经深陷油尽灯枯的恐惧中。

与此同时，许多家庭成员也赶到医院来探望他：某天清晨，三个孩子带着游戏与书籍来到病房，心痛地看到他们的父亲在寒战中发抖；哈蒙的一位兄弟满腹狐疑地转来转去，愤愤不平地盯着我们为其调整止吐方案；哈蒙的妻子则义无反顾地担起了家庭的重任，似乎这只是一次糟糕透顶的家庭旅行。

一天上午，我发现哈蒙正独自坐在输液室的躺椅上，于是便上前询问他是否愿意在单间进行化疗。或许这对他的家人（孩子）来说过于残酷。

他略带不爽地把头扭了过去。“我知道得了这种病会有什么结果，”他的声音变得低沉起来，仿佛喉咙被哽塞了一样，“如果只是考虑自己的感受，那么我甚至都不会去尝试，我这样做就是为了孩子们。”

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威廉·卡洛斯·威廉斯（William Carlos Williams）曾经写道：“死亡首先意味着人的想象空间被占据。”[3]但是死亡在那个月已经将我的患者逼至绝境，而我的职责是让他们重燃生命的火焰。这个任务的艰巨性简直难以用语言来形容，可以说是某种远比药物或手术治疗更微妙与复杂的过程。尽管借助虚假的承诺来获取想象力非常简单，但是通过琐碎的事实振奋人心谈何容易。我们需要对此反复精挑细选，然后再为患者注入生命活力。强调“恢复”与想象难免膨胀为错觉，而怠慢又可能让希望一起泯灭。

戴维·里夫（David Rieff）是作家苏珊·桑塔格之子，他在缅怀母亲的回忆录中描述了桑塔格与一位名医在纽约会面的情景。[4]曾经罹患子宫癌与乳腺癌的桑塔格现在又被诊断为骨髓增生异常，这种癌前病变往往会进展为暴发性白血病（治疗其他癌症时采用的大剂量化疗导致了桑塔格的骨髓增生异常）。里夫提到的这位A医生非常悲观，他毫不隐讳地告诉桑塔格没有希望了。不仅如此，所有的选项都向她关上了大门，桑塔格只能束手无策地等待癌症在脊髓中暴发。从某种意义上来说，A医生的话就像是一锤定音的终审判决。里夫回忆道：“与许多医生一样，他对我们说话的口气就像是在对孩子发号施令，完全没有考虑到理性的成年人与孩子交流时应注意的措辞。”[5]

这种生硬的口气与傲慢的结论几乎给了桑塔格致命一击。绝望化为窒息，特别是对于一个想要以两倍于常人的热情来拥抱生活，以两倍于常人的速度来创造世界的女性来说，沉寂就是死亡。此后，桑塔格花了数月才找到了另一位态度和蔼可亲且善于心灵沟通的医生。当然，从规范的统计学意义来看，A医生的表述没有任何问题。现在狡诈阴险的白血病终于在桑塔格的骨髓中暴发了，并且人们的确没有什么方法可以应对。然而这位医生却在没有扼杀她可能奇迹般缓解的前提下如实告知了同样的信息。他为桑塔格安排了序贯治疗方案，从标准药物、试验药物一直到姑息药物。尽管这种巧妙的设计迟滞了死亡的脚步，但是桑塔格最终还是无法摆脱统计学的魔咒。

在我参加专科培训阶段所遇到的临床医生中，最精于此道的莫过于肺癌专家托马斯·林奇（Thomas Lynch）。虽然满头白发的林奇岁数不大，但是与他出诊还是可以体验到细节的微妙。例如，某天上午，66岁的凯特·菲茨（Kate Fitz）女士来到门诊复查，她当时正处于肺部恶性肿瘤术后的恢复期。菲茨孤独地坐在候诊室里，等着聆听接下来的消息，看得出来她非常紧张。

当我正要走进诊室之际，却被林奇一把抓住肩膀推进隔壁的房间。他在此之前已经看过菲茨的片子与报告，深知各项指标均提示复发风险很高。但更为重要的是，他看到了菲茨在候诊室里恐惧的样子。林奇对我说，她现在需要的是另一种治疗。“复苏。”他一边若有所思地说着，一边走进了菲茨所在的诊室。

我现在就要看看他如何让菲茨复苏。林奇强调沟通的过程比结果更重要，并且他还会在不经意间透露出许多信息。林奇先是向菲茨讲述这个肿瘤的情况以及关于手术的好消息，接着便话锋一转轻松地谈起她与自己的家人。林奇说起自己的女儿总是抱怨在学校的生活非常枯燥。“您有孙辈吗？”他问道，“女儿或儿子是否住在附近？”然后我非常钦佩地注意到，他巧妙地把某些数字融入其中。

“您可能从其他地方也了解到，您所患的这种癌症出现局部复发或远处转移的概率较高，”他说，“甚至会达到50%~60%。”

菲茨对此点点头，接着变得紧张起来。

“不过当这种情况出现时，我们有办法来应对。”

我注意到他说的是“当这种情况出现时”而不是“如果这种情况出现”。虽然那些数字反映了统计学背后的真相，但是林奇的表述方式有微妙的差别。他说的是“我们有办法来应对”而不是“我们能够彻底消灭它”。也就是说，照护将取代治愈成为共同的目标。整个谈话大约持续了一个小时。在他的言语中，这些残酷的现实就像涓涓细流一样被娓娓道来，似乎它们随时都可以塑形成某种晶莹剔透的作品，而林奇就是这样一位运筹帷幄的艺术大师。

为了说服自己接受化疗（可能延长其生命），焦虑万分的III期乳腺癌患者需要通过想象力来提振信心。对于另一位患有致命性耐药白血病的76岁老人来说，尽管他正在尝试进行下一轮高强度试验化疗，但是也需要想象力来面对无可救药的现实。学海无涯，人生短暂。希波克拉底也告诫我们：“医术长存，人生短暂，时机易逝，经验存疑，判断有瑕。”

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对癌症治疗领域来说，20世纪80年代中末期是一段非常残酷的岁月，当时整个医学界处于进取与沮丧混杂、坚韧与绝望胶着的状态中。就像医生作家亚伯拉罕·韦尔盖塞（Abraham Verghese）所写的那样：“如果说这是西方医学界一个空前虚幻自负的时代，那么还是太过低估了彼时人们战无不胜的雄心壮志……治疗效果不佳会被归因于患者年老体弱或就医延误，而这些问题从来不会与医学的局限性有关。[6]

“当时的医学界似乎无所不能……例如，汤姆·斯塔兹（Tom Starzl）这样的外科医生……正在开展时间长达12至14个小时的‘器官簇手术’，他们从供体身上整块切取肝脏、胰腺、十二指肠以及空肠，然后把这些器官移植到受体原本被癌细胞占据，但如今已经被清空且准备接纳新组织的腹腔内。[7]

“斯塔兹是那个年代医学界的偶像。在艾滋病流行前期，这些外科医生几乎每隔一夜就要奋战在手术室里。”不过这些接受“多器官移植”的患者并没有获益多少：尽管他们撑过了手术，但是最终难逃病魔。

与器官簇手术（清空腹腔后进行多器官移植）相对应的化疗手段被称为自体骨髓移植（ABMT），它曾经于20世纪80年代中期引起了全球瞩目。其实ABMT的概念源自一个大胆的推测。20世纪60年代大剂量、多药联合方案成功治愈急性白血病与霍奇金病之后，化疗医生就一直在思索实体瘤（例如乳腺癌或肺癌）产生顽固性耐药的原因，难道仅仅是因为它们的药效还不够强吗？有人曾经臆测，如果采用更高剂量的细胞毒性药物将患者逼至死亡的边缘将会怎样？难道说这种置之于死地而后生的做法能够治愈癌症？如果将化疗药物的剂量增加至原来的2倍，甚至是4倍又会出现什么情况呢？

研究显示，药物剂量的限制取决于它对正常细胞的毒性。对大部分化疗药物来说，其剂量限制主要由骨髓这种器官决定。正如法伯在患者体内发现的那样，骨髓就像一座高速运转的细胞工厂，它对于大部分抗癌药物（导致正常造血细胞受损）都非常敏感。但是一段时间以来，骨髓对于细胞毒性药物的敏感性限制了化疗药物剂量。骨髓划定了药物毒性的边界，而这种无法逾越的障碍限制了化疗的杀伤作用，因此一些肿瘤学家将其称为“红屋顶”。

然而到了20世纪60年代末期，这个问题似乎迎来了某种转机。法伯早年的弟子唐纳尔·托马斯（E.Donnall Thomas）在西雅图证实，骨髓可以像肾脏或者肝脏一样在患者体内进行采集与移植。[8]它既可以移植到同一位患者体内（自体移植），也可以移植给其他患者（同种异体移植）。

其实同种异体移植（将外源性骨髓移植到患者体内）所产生的结果难以预测（举步维艰，变幻莫测，通常会导致死亡）。同种异体移植对于某些癌症（尤其是白血病）来说却有潜在的治愈能力。例如，我们可以通过大剂量化疗来清除被白血病侵犯的骨髓，然后再用其他供体的新鲜骨髓进行替换。只要新鲜骨髓移植完成，那么受体就可能出现外源性骨髓攻击患者自身或任何残留白血病细胞的风险，而这种致命的并发症被称作移植物抗宿主病（GVHD）。不过在某些患者中，此类针对癌症的三联疗法（根治性化疗、骨髓移植以及外源性细胞攻击肿瘤）也可以被塑造为攻坚克难的利器。显而易见，这种治疗方法的风险极高。在托马斯于西雅图进行的早期试验里，100位患者中只有12位能够侥幸生存。[9]到了20世纪80年代早期，临床上已经将这种方法用于治疗难治性白血病、多发性骨髓瘤以及骨髓增生异常综合征这些先天就对化疗耐药的疾病。尽管成功的案例寥寥无几，但是毕竟有些患者得以痊愈。

当然，我们也可以将自体骨髓移植看作异体骨髓移植的双胞胎，并且这种将患者骨髓采集与冷冻后再次移植到体内的方法不需要供体。ABMT的主要目的是最大限度地提高化疗剂量，而不是为了替换骨髓（使用外源性骨髓）。我们可以先将患者的骨髓（含有造血细胞）采集与冷冻起来，接着使用大剂量化疗来杀伤癌细胞，然后再将骨髓解冻并移植到患者体内。由于冷冻的骨髓细胞躲过了化疗的攻击，因此至少从理论上来讲，移植可以让医生们把化疗的剂量发挥到极致。

对于大剂量化疗的支持者而言，ABMT突破了束缚他们的最后一个关键障碍。现在这些致命的鸡尾酒疗法与联合化疗已经达到了标准化疗剂量的5~10倍。众所周知，德高望重的弗雷是ABMT最早与最坚定的支持者，彼时他已经从休斯敦来到波士顿担任法伯研究所所长。到了20世纪80年代早期，弗雷确信大剂量化疗联合ABMT是治愈癌症的唯一可行性方案。

为了检验上述理论，弗雷希望促成化疗历史上最具挑战性的一次试验。由于弗雷对项目的名称缩写非常讲究，因此他将其命名为“实体瘤自体骨髓项目”（STAMP）。这个名称也映射出彼时癌症医学急功近利的心态。如果想要实现治愈，那么各种办法就会现身。随着细胞毒性药物的剂量不断提高，STAMP将毫不费力地把癌症碾压在脚下。1982年夏季，弗雷告诉他的一位同事：“我们找到了治愈乳腺癌的方法。”[10]虽然当时还没有一位患者入组试验，但是他一反常态地表现得极为乐观。

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弗雷私下认为，之所以VAMP试验取得了圆满成功，不仅是因为化疗药物之间独特的协同作用，而且得益于NCI内部特殊的医患联动机制：1955年至1960年，贝塞斯达汇聚了众多青年才俊与甘冒风险的患者。20年之后，弗雷在波士顿踌躇满志地准备重塑往日的辉煌，他希望能够为停滞不前的癌症医学注入新鲜血液。肿瘤学家罗伯特·迈耶回忆道：“这里是个竞争异常激烈的地方，研究人员无论长幼均感到压力巨大。”[11]由于临床试验是促进学科发展的重要手段，因此研究所不遗余力地启动了一系列项目。现在战争的气息弥漫在整个法伯研究所中。如果说癌症是威胁人类健康的终极敌人，那么这里就是与其殊死搏杀的战场。为了实现这个共同的目标，分布在各个楼层的实验室与临床科室组成了一部环环相扣的精密机器。人们在实验室的黑板上可以看到许多奇形怪状的癌细胞生长曲线。穿过研究所狭窄的走廊就像置身于某个大型地下作战室，而科技的力量则在这里得到了充分体现，仿佛每个空气分子都蓄势待发。

1982年，来自纽约的年轻医生威廉·彼得斯（William Peters）受聘于研究所接受专科培训。[12]彼得斯是一位典型的学霸。他先是在宾夕法尼亚州立大学获得了生物化学、物理化学与哲学三个专业学位，然后又一鼓作气在哥伦比亚大学医学院拿下了医学博士与哲学博士学位。彼得斯性格和蔼、做事果断、满腔热情且志存高远，他被认为是法伯研究所年青一代中的佼佼者。弗雷与彼得斯很快就变得惺惺相惜，他们几乎情同父子。彼得斯本能地被弗雷的名望、创意以及别具一格的做事方式吸引；与此同时，弗雷很欣赏彼得斯的活力与热情。两人在对方身上看到了自己过去或未来。

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每逢周四下午，法伯研究所的教职员工就会齐聚在16楼的会议室。会议室被象征性地设置在研究所主体建筑的最高层，透过其宽大的窗户可以俯瞰波士顿的常青沼泽，而这个闪闪发光的木饰结构就像是一个悬在空中、晶莹剔透的首饰盒。由于这里是集中精力进行学术思考的场所，因此这种闭门会议为大家提供了午餐，以避免楼下日常临床与研究工作的干扰。

正是在下午的例会上，弗雷开始向青年才俊们介绍ABMT支持下的大剂量联合化疗方案。1983年秋季，他邀请了说话轻声细语的“小鼠医生”霍华德·斯基珀（曾对弗雷的早期工作产生重要影响）来到研究所演讲。[13]斯基珀当时正在逐步提高小鼠模型中细胞毒性药物的剂量，因此他兴致勃勃地谈论起通过大剂量化疗实现治愈的可能性。不久以后，证实联合化疗（达到了骨髓的致死剂量）可以在小鼠肿瘤中产生协同作用的科学家弗兰克·沙贝尔（Frank Schabel）也受邀来此参会。就像彼得斯所描述的那样，沙贝尔此番令人热血沸腾的演讲“意义深远”[14]。弗雷回忆道，在演讲结束之后，整个会议室的气氛变得异常兴奋，众多痴迷于其观点的年轻学者紧紧簇拥着沙贝尔。当然其中对此最为期盼的就是威廉·彼得斯。

不过弗雷越是笃信大剂量化疗，他周围的人就越是感到疑惑。乔治·卡尼洛斯从一开始就表现出谨慎的态度。[15]他身材瘦高，略微驼背，声音低沉而威严。卡尼洛斯在法伯研究所里的地位仅次于弗雷，他曾经于20世纪60年代中期见证了NCI的崛起。但是与弗雷不同，卡尼洛斯从大剂量化疗方案的支持者变成了反对者，部分原因就在于他最先注意到这种疗法具有毁灭性的长期副作用：随着剂量增加，一些化疗药物将对骨髓造成严重损伤。一段时间以后，化疗药物可能会导致患者出现骨髓异常增生，而这种癌前病变综合征有可能发展为白血病。化疗诱发的白血病携带有非常特殊的突变，它们对于几乎所有治疗方案都产生了耐药，仿佛癌细胞在千锤百炼后已经化为永生。

由于卡尼洛斯与弗雷在治疗观点上各执一词，因此研究所也痛苦地分裂成为两大阵营。但是这并不能阻止彼得斯与弗雷的脚步。到了1982年底，彼得斯在弗雷的指导下已经为STAMP方案制订了详细的协议。仅仅几周之后，法伯研究所的伦理委员会就批准了STAMP，给彼得斯与弗雷的试验开了绿灯。彼得斯回忆道：“这个消息令我们振奋。我们当时已经按捺不住激动的心情。你必须相信自己所做的某些事情即将改变历史。”[16]

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首位采用STAMP方案“改变历史”的患者是一名来自马萨诸塞州的乳腺癌患者。[17]这位30岁的女卡车司机不苟言笑且身强体壮，颇有几分被公路文化磨砺出来的坚强，她此前已经反复接受过多次标准化疗与加强化疗。这个突出于胸壁的圆盘状（直径大约6cm）肿瘤表面红肿，即将破溃。由于所有传统治疗均告失败，因此她对于研究所来说根本无足轻重。其他试验项目都拒绝接受这位晚期患者，好在她决定入组彼得斯的试验时没有人反对。

现在STAMP试验正式启动，当然这一切需要从采集骨髓开始。在首次采集骨髓的那天上午，彼得斯先是带着许多骨髓穿刺针来到白血病门诊，然后他将其第一位患者推到隔壁贝斯以色列（Beth Israel）医院（法伯研究所没有手术室）的手术室采集骨髓，随着钢制套管针反复刺入髂骨抽取细胞，患者的臀部皮肤也留下了红色的伤痕。每当彼得斯用力回抽，就会有一些淡红色沉淀物聚集在注射器中。

可是此时意外突然降临。就在彼得斯抽取骨髓的时候，穿刺针不巧当场折断，一截钢针就这样滞留在患者的臀部深处。随即整个手术室便陷入了长达数分钟的混乱。护士们惊慌失措地给各个楼层的外科医生致电请求支援。直到一个小时之后，彼得斯才在骨科钳的帮助下从患者臀部取出了钢针。

那天晚上，彼得斯对此依然心有余悸。这种感觉可谓死里逃生。彼得斯说道：“加强化疗的终极试验差点因为一根旧针头而前功尽弃。”[18]对彼得斯和弗雷来说，这就是反映当时肿瘤学停滞不前的真实写照。抗癌战争居然掌控在一群胆小怕事的医生手里，他们宁可墨守成规也不愿增加化疗药物剂量。

当最初的喧嚣过去几周之后，彼得斯的状态开始逐渐趋于平稳。每天清晨，他会刻意避开卡尼洛斯与其他批评者来到研究所的12层查房，那里有几间位于角落的试验病房。除此之外，他每天晚上在家还会以《名著剧场》（Masterpiece Theatre）为背景音乐，一边手工打磨着骨髓穿刺针，一边在脑海中梳理试验流程。随着试验不断提速，其疗效也逐渐显现。由于早期入组彼得斯试验的几位患者已经无可救药，因此这些濒临绝望的女性希望试验能够给她们带来一线生机（哪怕是获得一点缓解）。但是当STAMP试验的口碑在患者的朋友圈中传播开来，许多癌症患者开始主动联系彼得斯与弗雷，他们希望将大剂量化疗方案作为首选（不是等到传统疗法失败之后，而是在接受任何其他疗法之前）。1983年夏末，彼得斯清楚地记得，一位初治转移性乳腺癌女性患者在入组STAMP后引起了整个研究所的关注。“顷刻之间，所有的限制都挣脱了束缚，人们的思想也开始分崩离析。”[19]

彼时这位秀外慧中的女性乳腺癌患者年仅36岁，她在长期与病魔的搏斗中早已绷紧了神经。[20]患者此前曾经目睹自己的母亲死于侵袭性乳腺癌。由于传统治疗对母亲的病无计可施，因此她本能地认为自己也会陷入上述绝境。现在她不仅对生命充满了期待，还渴望尝试最激进的治疗，唯恐被那些注定失败的试验耽误。于是当彼得斯提出STAMP方案时，她毫不犹豫地抓住了这个机会。

不言而喻，其诊疗过程也得到了研究所有史以来最密切的关注。不过令彼得斯感到欣慰的是，这位患者在接受化疗与移植后一切平稳。在大剂量化疗开始后的第七天，当弗雷与彼得斯冲到地下室去检查治疗后的首张X光片时，他们发现已经有其他同事捷足先登。众多满怀好奇心的医生像陪审团一样聚集在房间里围着这张X光片。在明亮的荧光灯的映衬下，其胸部X光片较之前有了显著改变。无论是遍布双肺的转移灶还是肿瘤周围的肿大淋巴结都明显缩小。正如彼得斯回忆的那样，这是“你能想象出的最完美的缓解”[21]。

随着时间推移，越来越多的患者在接受了彼得斯的化疗与移植后获得了完美缓解。到了1984年夏季，移植患者的数据库已经大到足以辨别出某种模式。就像人们所预测的那样，STAMP方案所导致的并发症非常恐怖，例如致命性感染、严重贫血、肺炎以及心肌出血。但是在X射线、血液检查与CT扫描的帮助下，彼得斯与弗雷还是从中看到了一线希望。他们坚信STAMP方案带来的缓解要比传统化疗的效果更持久。当然这还只是某种印象，或者至多是某种猜测。为了证明这一点，彼得斯还需要进行随机试验。1985年，他在弗雷的鼓励下离开了波士顿，然后在北卡莱罗纳州的杜克大学成立了STAMP项目组。彼得斯想要摆脱法伯研究所的束缚，找到一个安静平和的学术机构心无旁骛地开展试验。

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正当威廉·彼得斯梦想着在世外桃源里检测大剂量化疗的效果之时，整个医学界被一场突如其来的意外搅得天翻地覆。1981年3月，《柳叶刀》杂志刊登了一篇由多位医生署名的文章，他们在纽约某个男性人群中发现了8例颇为罕见的卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma）患者。[22]其实卡波西肉瘤并不是什么新发疾病，它得名于一位19世纪的匈牙利皮肤科医生，并且这种紫色的惰性皮肤肿瘤生长较为缓慢（常见于老年意大利男性）。虽然有时症状比较严重，但是往往会被当作痣或痈。然而《柳叶刀》杂志报道的病例却明显与众不同，这些生长迅猛且四处侵犯的肿瘤亚型不仅表现为出血与转移，它们还在上述年轻男性患者身上留下了蓝黑色斑疹。值得注意的是，这8位患者均是同性恋。其中，第八例患者使研究人员格外警觉与关注：除了头背部皮肤的病变之外，这位男性还被诊断患有“卡氏肺囊虫肺炎”（PCP），而导致这种罕见疾病的元凶是卡氏肺囊虫（Pneumocystis carinii）。某种隐匿性疾病在一群年轻男性中暴发已经令人匪夷所思，两种罕见病同时发生更凸显了此类问题的严重性，它根本不是什么单一疾病，而是某种综合征。与此同时，远离纽约的疾病预防控制中心（CDC，位于亚特兰大市）也注意到了卡氏肺囊虫肺炎的突然暴发。CDC相当于国家的医疗预警雷达，该机构的任务是通过追踪新发疾病来总结规律并遏制蔓延。众所周知，卡氏肺囊虫肺炎通常只会出现在免疫力严重受损的人群中，其中大部分受害者是那些白细胞被化疗杀伤的癌症患者（德维塔曾经在接受四药联合化疗的霍奇金病患者身上见过）。可是上述观点无法解释新发PCP患者的病因：这些曾经年轻力壮的男性突然罹患PCP之后就濒临免疫系统崩溃。

到了同年夏末，就在热浪席卷沿海城市之时，CDC开始感觉到某种流行病学灾难即将从天而降。1981年6月至8月，各种与免疫系统功能低下有关的怪病蜂拥而至：全美各地陆续上报了许多罹患PCP、卡波西肉瘤、隐球菌脑膜炎与罕见淋巴瘤的年轻男性病例。这些患者的共性之处在于，除了男性同性恋者的比例畸高之外，他们的免疫系统也几乎面临全线崩溃。《柳叶刀》杂志发表的一篇快报将这种疾病称为“同性恋缺陷综合征”。当然也有人将其称为“同性恋相关免疫疾病”（GRID），或更直白地叫作“同性恋癌”[23]。1982年7月，在病因尚未明确的情况下，这种疾病的现代名称终于尘埃落定，人们将其称为获得性免疫缺陷综合征，或简称为艾滋病（AIDS）。[24]

由于艾滋病与癌症从发病伊始就密不可分，因此其轨迹也注定在许多层面上产生交集。这一次又是桑塔格在其位于纽约的公寓（她透过露台窗户似乎看到艾滋病疫情正在从切尔西大街呼啸而过）里一语道破了这两种疾病之间的象征意义。在一篇对其早期作品《疾病的隐喻》的评论中，桑塔格言辞犀利地指出，艾滋病与癌症都已经不再是某种生物学意义上的疾病，它所造成的社会与政治影响更像是对人类自身的惩罚。[25]艾滋病患者与癌症患者一样也无法摆脱这些隐喻的控制与束缚。正如索尔仁尼琴在《癌症楼》中所描述的那样，赤身裸体的癌症患者将被迫按照病种穿上奇装异服。与此同时，源自癌症的耻辱（罪恶、隐秘与羞耻）也被改头换面移植到艾滋病患者身上，并且其强度与效能也获得了极大的提升：性罪恶、性隐秘与性羞耻。就像桑塔格曾经强调的那样，如果癌症是细菌腐败与生物变异性失控的表现，那么艾滋病就是细菌污染与社会变异性失控的结果：这些离经叛道的男士乘机辗转于各地，体内携带有疾病与灾难。不仅如此，艾滋病患者的个体角色在人们心中也迅即化身为主观臆测的产物：某位年轻的男同性恋刚刚走出公共浴室就被指责为放荡不羁，于是他现在只能隐姓埋名地躺在纽约或旧金山的病房里。

尽管桑塔格自己关注的是艾滋病与癌症在隐喻上的共通之处，但是就在那些病房里，对抗艾滋病的手段与治疗癌症的方法也极其相似。其实最早接诊与治疗艾滋病的医生都来自肿瘤科。卡波西肉瘤只是反映免疫缺陷的“前哨”疾病，此类惰性肿瘤的暴发性亚型往往毫无征兆地遍布年轻男性的身体。1981年9月，皮肤科医生马库斯·科南特（Marcus Conant）与肿瘤科医生保罗·沃伯汀（Paul Volberding）在旧金山（艾滋病流行的重灾区）创建了首家艾滋病门诊（当时这家肉瘤门诊每周只接诊一次）。为了便于理解，沃伯汀将这两种疾病纵横交错的命运进行了拟人化处理。沃伯汀曾经在加州大学旧金山分校接受过肿瘤学培训，由于其从事的小鼠逆转录病毒研究停滞不前，因此他从实验室转到了旧金山总医院的临床肿瘤科。

对于沃伯汀和许多他最早治疗的患者来说，艾滋病就是癌症。[26]为了治疗这些肉瘤患者，沃伯汀从NCI借阅了许多化疗方案[27]。当然除了化疗方案，沃伯汀还收获了一种更难能可贵的精神。沿着旧金山总医院那条铺有油毡的长廊（周围的墙面斑驳简陋，裸露的灯泡在电线上摇曳）走到尽头，就可以看到沃伯汀与其团队创建的世界首间艾滋病病房，这间名为“5A”的病房源自他在接受专科培训时的经历。[28]沃伯汀回忆道：“我们所做的事情与肿瘤科非常相似，只不过这里侧重的是艾滋病……但它的确是以肿瘤病房为模板，这些疾病同样融入了许多社会心理因素，也涉及各种作用复杂的药物，并且需要经验丰富的护理人员与社会心理工作者的支持。”[29]

与此同时，许多本身就是同性恋的男护士主动来到5A病房来照护他们的朋友（然而随着疫情暴发，他们自己也不幸沦为患者）。虽然医生们正在病房里忙于重新调整治疗方案，并且绞尽脑汁来抵御这种陌生的神秘疾病肆意蔓延，但是他们对于此类迫在眉睫的疫情一筹莫展。当患者饱受不明原因的高热折磨之时，医院也打破常规为其营造出某种与传统病房截然不同的氛围。不仅原本固定的探视时间被废除，就连患者的亲朋好友也被允许甚至鼓励到病房陪床，以帮助患者摆脱被各种强烈幻觉袭扰的暗夜。每逢周日的下午，一位身披羽毛围巾的旧金山踢踏舞演员会为患者带来精致的早午餐与掺有大麻的布朗尼。虽然此类别具一格的创意可能已经超出了法伯的想象空间，但是对于这个焦虑的社群来说不啻某种独特的“全面照护”。

不仅如此，艾滋病活动家还在政治上借鉴了抗癌说客的言辞与策略，然后他们将其自身的紧迫感与影响力融入其中。1982年1月，随着艾滋病患者的数量激增，一个由6位男士组成的团体在纽约创建了“男同性恋健康危机”（GMHC）组织，其任务是通过宣传、游说、组织运动以及抗议，与艾滋病做斗争。[30]这些早期志愿者只能游走于舞厅、酒吧以及浴室外募集捐款并分发海报。即便GMHC位于切尔西大街的办公地点（老旧的褐砂石建筑）十分简陋，但该组织还是成功地将艾滋病知识传播给了社会公众。虽然GMHC的成员没有灰色西装与珍珠项链，但是他们就是抗击艾滋病领域的“拉斯克派”。

与此同时，巴黎巴斯德研究所的一家实验室在艾滋病流行病学领域取得了重大突破。1983年1月，吕克·蒙塔尼（Luc Montagnier）的团队从一位患有卡波西肉瘤的年轻男同性恋，以及一位死于免疫缺陷症的扎伊尔女性的淋巴结活检标本中发现了病毒的迹象。[31]蒙塔尼迅速推断出这是一种能够整合到人类基因组的RNA病毒（由于其RNA可以反向转录为DNA，因此它也被称为逆转录病毒）。随后他将该病毒称为免疫系统缺陷相关病毒（IDAV），并且认为它很可能就是导致艾滋病的元凶。

除此之外，罗伯特·盖洛（Robert Gallo）领导的NCI团队也注意到这种病毒（尽管他们对于该病毒的命名不同）。1984年春季，双方的努力戏剧性地殊途同归。盖洛也在艾滋病患者身上发现了一种逆转录病毒，即蒙塔尼的“IDAV”。仅仅数月之后，该病毒的属性还在另一个研究团队（旧金山）那里得到了确认。[32]1984年4月23日，美国卫生及公共服务部部长玛格丽特·赫克勒（Margaret Heckler）在媒体面前就艾滋病疫情的未来发表了大胆的声明。[33]既然已经找到了致病元凶，那么治愈似乎近在咫尺。她说：“目前经费、人员以及项目……进展非常顺利，我们希望在两年之内研制出用于临床测试的疫苗……今天的发现代表了科学对抗这种恐怖疾病的胜利。”

然而艾滋病活动家已经无法忍受这种致命的疫情在社群中肆意横行。1987年春季，一批从GMHC脱离出来的志愿者创建了名为“艾滋病解放力量联盟”（ACT UP）的组织。[34]在文笔犀利且能言善辩的作家拉里·克莱默（Larry Kramer）的领导下，ACT UP承诺将以医学史上前所未有的激进主义来改变艾滋病治疗的现状。克莱默将艾滋病疫情失控的症结归咎于多种因素（他称之为“漠视导致的种族灭绝”[35]），而其中最主要的问题是FDA的漠视。克莱默在《时代周刊》中写道：“我们中的很多人每天都生活在对艾滋病疫情的恐惧中，完全不能理解FDA在这场死亡浪潮面前为何对其视而不见。”[36]

当然，FDA的漠视还表现在评估与审批抗艾滋病药（救命药）的过程中，克莱默将其概括为极端慵懒与低效的典型。克莱默抱怨这种因循守旧的“学术”机制已经使药物测试从救命变成了致命。尽管以安慰剂作为对照组的随机试验在严谨的医学界久经考验，但是那些遭受致命疾病折磨的患者现在就需要治疗。ACT UP高声呼喊着：“给我们药，给我们药。”[37]FDA必须采用新模式来加快临床试验的速度。克莱默在纽约对其听众讲道：“FDA与NIH只是袖手旁观……同时致力于此项事业的年轻人根本无法左右这个体系的运转。”[38]他在一篇社论中指出：“双盲研究在创建伊始并未考虑到晚期疾病的问题。”[39]于是克莱默得出结论：“艾滋病患者已经无所畏惧，他们很愿意成为豚鼠（试验动物）。”[40]

即便是克莱默也意识到这种表述非比寻常，毕竟霍尔斯特德理念的影响依然存在。不过当ACT UP的成员走上纽约与华盛顿的街头，满腔怒火地焚烧FDA官员的纸质画像时，他们的观点却得到了媒体与公众想象力的强烈呼应。而且该观点也很自然地对其他同样政治化的疾病产生了溢出效应。如果艾滋病患者需要直接获得药物与治疗，那么其他晚期疾病患者是否也该提出类似的需求？如果艾滋病患者希望直接用药，那么癌症患者就该无可救药吗？

1987年，艾滋病疫情尚未波及北卡罗来纳州的达勒姆，因此游行示威的嘈杂与愤怒就像是遥远的霹雳。当时威廉·彼得斯正在杜克大学全神贯注于大剂量化疗试验，他完全没有想到这场风暴即将调头南下向他袭来。

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与此同时，STAMP方案（针对乳腺癌患者的大剂量化疗）日渐成熟。到了1984年冬季，已经有32位女性完成了旨在评价STAMP方案“安全性”的I期临床试验，并且这些试验数据看起来也令人鼓舞：尽管STAMP方案的毒性明显，但是仍有患者能够生存。[41]（I期临床试验并不能用于评估疗效。）同年12月，在得克萨斯州圣安东尼奥举行的第五届乳腺癌研讨会上，许多与会学者也对STAMP方案的疗效深信不疑。统计学家唐纳德·贝瑞回忆道：“癌症研究领域为此欢呼雀跃，其中一些人已经对此深信不疑。”[42]果不其然，彼得斯在会上充分展现了其个人魅力，他不仅具有孩子一般的热情，而且保留了积极乐观的谨慎。然而彼得斯称本次会议只是个“微不足道的胜利”。

当圣安东尼奥会议结束之后，各种早期临床试验均加快了速度。在转移性乳腺癌患者肿瘤缓解的鼓舞下，彼得斯开始评估以STAMP方案作为辅助手段针对局部晚期高危患者（患者体内有10个以上淋巴结受累）的疗效。随着其初步观察结果逐渐显现，来自全美的数个团队也积极投入到大剂量化疗联合骨髓移植的工作中。两年以后，STAMP方案的早期试验均顺利完成，接下来彼得斯要开展的是随机、双盲的III期临床试验。由于癌症与白血病协作组B（CALGB）是整个临床试验数据交换的核心，因此彼得斯希望通过他们来发起一项权威的多中心随机临床试验。

在某个冬日的午后，彼得斯从杜克大学所在的达勒姆飞抵波士顿，他向CALGB详细介绍了STAMP方案以获取他们的批准。[43]不出所料，会议室里爆发了激烈的争论。一些临床医生仍然坚持STAMP就是将细胞毒性化疗发挥到极致（旧瓶装新酒）。另一些学者则认为采用化疗对抗癌症就是要置之死地而后生。会议久拖不决，双方各执己见。最后，CALGB还是同意资助这项试验。身心疲惫的彼得斯在离开麻省总医院6层的会议室时终于如释重负。当房门在其身后关闭之时，他感觉仿佛刚刚从一场激烈的酒吧斗殴中脱身。

[1] Then did I beat them: 2 Samuel 22:43 (King James Version).

[2] Cancer therapy is like beating the dog: Anna Deveare Smith, Let Me Down Easy, script and monologue, December 2009.

[3] “If a man die”: William Carlos Williams, The Collected Poems of William Carlos Williams: 1939–1962 (New York: New Directions Publishing, 1991), 2: 334.

[4] In his poignant memoir of his mother’s illness: David Rieff, Swimming in a Sea of Death: A Son’s Memoir (New York: Simon ＆ Schuster, 2008), 6–10.

[5] “Like so many doctors”: Ibid., 8.

[6] “To say this was a time of unreal”: Abraham Verghese, My Own Country: A Doctor’s Story of a Town and Its People in the Age of AIDS (New York: Simon ＆ Schuster, 1994), 24.

[7] “There seemed to be little that medicine could not do”: Ibid., 24.

[8] E. Donnall Thomas, had shown that bone marrow: E. Donnall Thomas, “Bone Marrow Transplantation from the Personal Viewpoint,” International Journal of Hematology 81 (2005): 89–93.

[9] In Thomas’s initial trial at Seattle: E. Thomas et al., “Bone Marrow Transplantation,” New England Journal of Medicine 292, no. 16 (1975): 832–43.

[10] “We have a cure for breast cancer”: Craig Henderson, interview with Richard Rettig, quoted in Richard Rettig et al., False Hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer (Oxford: Oxford University Press, 2007), 29.

[11] “It was an intensely competitive place”: Robert Mayer, interview with author, July 2008.

[12] In 1982, Frei recruited William Peters: Shannon Brownlee, “Bad Science and Breast Cancer,” Discover, August 2002.

[13] In the fall of 1983, he invited Howard Skipper: William Peters, interview with author, May 2009.

[14] a “seminal event”: Ibid.

[15] George Canellos, for one, was wary: George Canellos, interview with author, March 2008.

[16] “We were going to swing and go for the ring”: Brownlee, “Bad Science and Breast Cancer.”

[17] The first patient to “change history” with STAMP: Ibid., and Peters, interview with author.

[18] “The ultimate trial of chemotherapeutic intensification”: Peters, interview with author.

[19] “Suddenly, everything broke loose”: Ibid.

[20] The woman was thirty-six years old: Ibid.

[21] “the most beautiful remission you could have imagined”: Ibid.

[22] In March 1981, in the journal Lancet: Kenneth B. Hymes et al., “Kaposi’s Sarcoma in Homosexual Men—a Report of Eight Cases,” Lancet 318, no. 8247 (1981): 598–600.

[23] “gay compromise syndrome”: Robert O. Brennan and David T. Durack, “Gay Compromise Syndrome,” Lancet 318, no. 8259 (1981): 1338–39.

[24] In July 1982, with an understanding of the cause: “July 27, 1982: A Name for the Plague,” Time, March 30, 2003.

[25] In a trenchant essay written as a reply: Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors (New York: Picador, 1990).

[26] For Volberding, and for many of his earliest: See ACT UP Oral History Project, http://www.actuporalhistory.org/.

[27] 虽然抗艾滋病药物还需要几年才能上市，但是使用鸡尾酒疗法抗击艾滋病的概念源自肿瘤学实践。——作者注

[28] Volberding borrowed something more ineffable: Arthur J. Amman et al., The AIDS Epidemic in San Francisco: The Medical Response, 1981–1884, vol. 3 (Berkeley: Regional Oral History Office, the Bancroft Library, University of California, Berkeley, 1997).

[29] “What we did here”: Ibid.

[30] In January 1982, as AIDS cases boomed: “Building Blocks in the Battle on AIDS,” New York Times, March 30, 1997; Randy Shilts, And the Band Played On (New York: St. Martin’s Press).

[31] In January 1983, Luc Montagnier’s group: Shilts, And the Band Played On, 219; F. Barré-Sinoussi et al. “Isolation of a T-Lymphotropic Retrovirus from a Patient at Risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS),” Science 220, no. 4599 (1983): 868–71.

[32] Gallo also found a retrovirus: Mikulas Popovic et al., “Detection, Isolation, and Continuous Production of Cytopathic Retroviruses (HTLV-III) from Patients with AIDS and Pre-AIDS,” Science 224, no. 4648 (1984): 497–500; Robert C. Gallo et al., “Frequent Detection and Isolation of Cytopathic Retroviruses (HTLV-III) from Patients with AIDS and at Risk for AIDS,” Science 224, no. 4648 (1984): 500–503.

[33] On April 23, 1984, Margaret Heckler: James Kinsella, Covering the Plague: AIDS and the American Media (Piscataway, NJ: Rutgers University Press, 1992), 84.

[34] In the spring of 1987: Steven Epstein, Impure Science: AIDS, Activism, and the Politics of Knowledge (Berkeley: University of California Press, 1998), 219.

[35] “genocide by neglect”: Ibid., 221.

[36] “Many of us who live in daily terror”: “The F.D.A.’s Callous Response to AIDS,” New York Times, March 23, 1987.

[37] “Drugs into bodies”: Raymond A. Smith and Patricia D. Siplon, Drugs into Bodies: Global AIDS Treatment Activism (Santa Barbara, CA: Greenwood Publishing Group, 2006).

[38] “The FDA is fucked-up”: “Acting Up: March 10, 1987,” Ripples of Hope: Great American Civil Rights Speeches, ed. Josh Gottheimer (New York: Basic Civitas Books, 2003), 392.

[39] “Double-blind studies”: “F.D.A.’s Callous Response to AIDS,” New York Times.

[40] He concluded, “AIDS sufferers”: Ibid.

[41] By the winter of 1984, thirty-two women: Peters, interview with author.

[42] “There was so much excitement within the cancer community”: Donald Berry, inter-view with author, November 2009.

[43] Peters flew up from Duke to Boston: Peters, interview with author.