第二十五章 盲目乐观

看来这个国家很少有医生会关注癌症治疗引发的非致命性副作用……在美国，脱发、恶心呕吐、腹泻、血栓、财务问题、婚姻破裂、儿童（情感）失调、性欲减退、自尊丧失以及身体意象都成了护士要解决的问题。[1]

——罗斯·库什纳

只有冒着生命危险才能获得自由。[2]

——黑格尔

或许肿瘤化疗医生也应该从根治手术跌落神坛的事实中汲取教训。但是他们依然对根治主义抱有幻想，并且动用一切资源向癌症发起了挑战。他们认为外科手术这种传统的治疗手段非常原始、容易误伤且令人厌倦。一位医生曾经说过，只有采用“大规模的化疗攻击”[3]才能彻底根除肿瘤。

众所周知，战场通常是反映战争的标志性舞台。20世纪70年代，如果想把某个物理空间作为战争缩影，那么这个地点非化疗病房莫属。一位化疗医生曾经回忆道，这里不仅是“我们的战壕与掩体”[4]，而且还在癌症历史上留下了永不磨灭的烙印。苏珊·桑塔格或许会说，只要患者进入化疗病房，就会自动获得疾病王国的公民身份。

1973年，为了治疗一种诊断不明的罕见血液系统肿瘤，记者斯图尔特·奥尔索普（Stewart Alsop）住进了NIH的隔离病房。他透过房门似乎看到了一个洁净整齐的地狱。奥尔索普写道：“当你徘徊在NIH临床中心的走廊或电梯时，偶尔会噩梦缠身地遇见面部或身体严重毁损的人形怪物。”[5]即便这些患者身着“便装”，但还是能从化疗在他们皮肤上留下的浅橙色痕迹辨认出来，同时其背后隐藏着肿瘤贫血所特有的苍白。这个地方就像地狱一样无处可逃（没有出口）。根据奥尔索普的回忆，为了防止患者跳楼自杀，其所在病房的玻璃窗上都安装有铁丝网。

当时这些病房里流行集体失忆。如果将记忆作为生存的必备条件，那么遗忘也应该是人类的基本需求。一位人类学家写道：“尽管这里是肿瘤病房，但是‘癌症’这个词被医患双方自觉地回避了。”[6]这些循规蹈矩的患者只能被动接受自己的角色，然后按部就班地等待各种考验的降临。[7]与此同时，强作欢颜（某种鼓舞士气的做法）也让病房显得更加悲伤凄凉：一位住在配楼的乳腺癌患者正处于弥留之际，而此处的“走廊墙面全部被涂成了橙黄色，病房装饰有浅褐色与白色的条纹”[8]。为了给病房营造生机盎然的氛围，就连NIH护士服上的黄色塑料纽扣都是卡通笑脸的模样。[9]

肿瘤病房不仅相当于心理隔离室，而且还是某种物理微环境，仿佛只有在其无菌罩内才能让癌症化疗的核心理论（通过药物的狂轰滥炸来根除癌症）得到充分验证。毋庸置疑，这就是一项临床试验。奥尔索普在治疗期间一针见血地指出：“拯救某位患者的生命并非NIH的核心要务。尽管人们在该领域付出了巨大的努力，或者说为延长患者生命已经竭尽全力，但是其根本目标不应是拯救个体患者，而是寻求拯救大多数人生命的途径。”[10]

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对于某些病例来说，此类临床试验的确行之有效。1976年，也就是在NSABP–04临床试验艰难行至中点之际，一种名为顺铂（cisplatin）的新药出现在肿瘤病房里。顺铂是“顺式二氯二胺合铂”（cis-platinum）的简称，其实这种新药早已问世多年。尽管在19世纪80年代就有学者描述过顺铂的分子结构（以铂原子为中心向四周伸出四条“臂”），但是化学家们从来没有发现这种物质有什么用途，这种堪称完美与理想的对称性化学结构似乎与人类无缘。因此它就这样被默默无闻地闲置在实验室里，根本没人愿意去检测一下其生物学效应。

1965年，密歇根州立大学的生物物理学家巴尼特·罗森堡（Barnett Rosenberg）开始研究电流能否刺激细菌细胞进行分裂。[11]罗森堡设计了一种装有两个铂电极的细菌培养瓶。接通电源后，罗森堡非常惊讶地发现细菌细胞完全停止了分裂。尽管罗森堡起初认为电流就是抑制细胞分裂的活性物质，但是他很快就确定电流只是个旁观者。铂电极与细菌溶液中的盐可以发生反应，然后会产生一种全新的生长抑制分子，而这种弥散到溶液中的化学物质就是顺铂。与所有细胞相同，细菌也需要复制DNA才能进行分裂。顺铂将借助其活性分子臂对DNA展开化学攻击，同时这种交联会导致DNA出现不可逆的损伤，最终迫使细胞停止分裂。

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对于约翰·克莱兰（John Cleland）这样的患者来说，顺铂就是20世纪70年代新型化疗药物的代表。1973年，22岁的克莱兰只是印第安纳大学的一名兽医系学生。同年8月，也就是他结婚2个月之后，克莱兰在右侧睾丸上发现了一个迅速增大的肿块。11月的一个周二下午，他来到泌尿科就诊。到了周四，克莱兰就被推进了手术室。回来的时候，他身上多了一条从腹部到胸骨的疤痕。诊断结果是转移性睾丸癌，也就是说睾丸癌已经广泛转移到其淋巴结与肺部。

1973年，转移性睾丸癌的生存率尚不足5%。克莱兰住进了印第安纳大学附属医院的肿瘤病房，开始接受年轻的肿瘤科医生拉里·艾因霍恩（Larry Einhorn）的治疗。当时医生采用了一种名为“ABO”的三药联合鸡尾酒疗法，不过这种源自20世纪60年代NCI的方案却疗效甚微。克莱兰在那段时间整天忙着住院出院。其体重也从158磅（约72千克）迅速降至106磅（约48千克）。1974年的一天，妻子建议他们去户外坐坐，享受一下午后时光。直到此时，克莱兰才意识到自己虚弱的身体已经无法站立。他只能像婴儿一样被抱到床上，任由羞愧的泪水夺眶而出。

1974年秋季，就在ABO方案被叫停之后，克莱兰还换用过另外一种同样无效的药物。为了做最后的努力，艾因霍恩建议采用一种名为顺铂的新药。其实已经有研究者发现睾丸癌患者可以对顺铂单药化疗产生短暂的应答。现在艾因霍恩打算将顺铂与另外两种药物联合使用，然后观察这种方案能否提高睾丸癌患者的应答率。

尽管这种新药组合存在不确定性，但是面对即将逼近的死亡阴影，克莱兰还是决定放手一搏。1974年10月7日，他作为“0号患者”正式入组BVP临床试验，这种全新化疗方案的名称来自博来霉素（Bleomycin）、长春新碱（Vinblastine）与顺铂（简写中的“P”代表铂）的首字母。治疗10天之后，当克莱兰回到医院进行例行扫描时，医生发现其肺部的转移灶已经完全消失。[12]他欣喜若狂地从医院给妻子打电话，“我不记得自己说了什么，但是我告诉了她这个好消息”[13]。

克莱兰的经历颇具代表性。到1975年，艾因霍恩已经采用该方案治疗了另外20位患者，这种显著持久的疗效在睾丸癌治疗史上前所未闻。[14]1975年冬季，艾因霍恩在多伦多举办的肿瘤学家年会上展示了其数据。他回忆说：“走向讲台的那一刻就仿佛在月球漫步。”[15]到1976年冬末，事态已经越来越明朗，一些患者肯定不会再出现复发了。艾因霍恩居然通过化疗治愈了一种实体瘤。“这简直令人难以忘怀。在我天真的脑海中，我认为这就是人们一直苦苦寻觅的良方。”[16]

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不过顺铂在其他方面的表现同样令人刻骨铭心。这种药物会导致患者出现持续的恶心呕吐，并且其强度与性质在医学史上极其罕见。据统计，接受顺铂治疗的患者平均一天会呕吐12次。20世纪70年代，由于临床上缺乏有效的止吐药，因此大多数患者需要借助静脉输液来渡过难关，甚至还有人靠着偷运到病房的大麻（具有轻度止吐作用）活了下来。玛格丽特·埃德森（Margaret Edson）在《睿智》（Wi t）这部戏剧[17]中生动刻画了一位与卵巢癌抗争的女性，剧中正在接受化疗的英语教授跪在病房的地板上抱着痰盂痛苦地干呕（当然还有那段令人无法忘记的旁白：“你们可能认为我的词汇已经倒退至古英语。”[18]）。其实上述场景背后隐藏着的罪魁祸首就是顺铂。即使在今天，曾经在20世纪80年代早期照护癌症患者的肿瘤科护士依然对此记忆犹新。由于没有新型止吐药可以缓解顺铂的不良反应，因此患者经常会突然出现剧烈恶心，然后他们会倒地持续干呕。按照护理界的行话，这种药物也被称为“顺倒”。

尽管顺铂产生的这些副作用令人生厌，但是与其疗效相比都可以忽略不计。20世纪70年代末期，顺铂不仅成为众多化疗药物中冉冉升起的新星，同时还是使癌症患者置之死地而后生的典范。到1978年，基于顺铂的联合化疗已经成为癌症药理学的新时尚；各种可能的组合开始在全美数以千计的患者中进行试验。曾几何时，肿瘤病房充斥着输注淡黄色化疗药物的输液器，而患者们则在一旁痛苦地抱着痰盂剧烈呕吐。

与此同时，NCI逐渐成为研制各种有毒化学药物的工厂。由于《国家癌症法案》提供的经费支持有效地推动了研究所的药物研发计划迅猛发展，因此NCI每年都要对成百上千种化学物质进行测试以寻找新型细胞毒性药物。众所周知，这种药物研发的策略以实证研究为基础，也就是通过观察化学药品能否杀伤试管中的癌细胞来进行筛选。虽然彼时人们对癌症生物学的基本原理知之甚少，但是肿瘤学界非常相信那些偶然发现的非特异性细胞毒性药物可以治愈癌症。1971年，霍华德·斯基珀（弗雷与弗赖雷克早期白血病研究的合作者）承认：“虽然我们在寻觅理想治疗方案的过程中有所收获，但是如果我们能够充分发挥现有条件的优势，那么就不该坐等美好的明天自己到来。”[19]埃尔利希笔下诱人的“魔弹”似乎已经不再神秘。这场战争只需要用“子弹”来消灭癌症，而与其是否有魔法没有任何关系。

作为新药研发的基地，NCI为临床试验提供了许多药理作用各异的化学药物。例如，紫杉醇的分子结构与有翼昆虫非常相似，100棵太平洋紫杉的树皮才能提纯出1克化合物。[20]1969年发现的阿霉素[21]（Adriamycin）外观呈血红色（奥尔索普在NCI的肿瘤病房里看到的患者皮肤上的橙色痕迹就源自该药物），即便只是给予治疗剂量也会造成不可逆的心脏损伤。[22]此外，依托泊苷提取自有毒的鬼臼果[23]，而博来霉素是一种源自霉菌的抗生素，它会毫无征兆地导致肺部纤维化[24]。

乔治·卡尼洛斯回忆道：“我们是否应该相信这些化学药物能够治愈癌症？当然，我们对此信心十足。NCI是一个人才辈出的地方。所长（朱布罗德）希望大家关注实体瘤领域的研究。我建议将卵巢癌作为突破口，其他同事则提出将乳腺癌当成目标。我们打算从某些重大临床问题（治愈癌症）入手，仿佛我们在谈笑之间已经稳操胜券。”[25]

20世纪70年代中期，大剂量联合化疗又取得了一个标志性胜利。[26]NCI的伊恩·玛格拉斯（Ian Magrath）与约翰·齐格勒（John Ziegler）研制出一种能够治愈伯基特淋巴瘤（这种早期发现于东非的肿瘤在欧美国家的儿童与青少年中非常罕见）的鸡尾酒疗法[27]。上述联合化疗方案由7种药物组成，其中就包括一种源自氮芥的衍生物。联合化疗成功征服了另一种侵袭性肿瘤，同时也极大地提升了研究人员的信心，似乎再次证明了人们已经发现治疗癌症的“通用方案”。

现在医学界之外的事件不仅影响到肿瘤学的发展，而且为NCI注入了新鲜血液与无限活力。20世纪70年代早期，许多反对越南战争的年轻医生纷纷涌入NCI（根据一项模棱两可的法律条款，只要加入像NIH这样的联邦政府研究计划就可以免除兵役）。然而这些想远离战火的年轻人却卷入了另外一场没有硝烟的战争。卡尼洛斯说道：“我们收到的临床试验申请数量飙升。这些加入研究所的新生力量既聪明睿智又精力充沛。他们希望通过新型临床试验来对化疗药物组合进行测试。NCI可以说是一个成就梦想的摇篮。”[28]NCI及其在世界各地的学术前哨已经研制出了针对不同肿瘤的多种化疗方案：包括ABVD（阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）、BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂）、C–MOPP（环磷酰胺、氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）、ChlaVIP（苯丁酸氮芥、依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂）、CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）、ACT（阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇）。

1979年，一位卵巢癌化疗医生在参加学术会议时颇为自信地告诉媒体：“各种癌症均有可能被彻底治愈。”[29]尽管对于某些病例来说希望渺茫，但是这种可能性始终存在。患者不仅需要知晓这些内容，而且他们也想要了解这些内容。

由于迅猛增长的NCI经费助推了各项规模庞大且代价不菲的多中心临床试验，因此许多研究机构才会去主动尝试疗效更为强大的细胞毒性药物组合。此外，肿瘤医院也在NCI经费的支持下将自身打造成为一台高效运转的试验运作机器。到1979年，全美已经有20家综合癌症中心得到NCI的认证。这些硬件设施完备的肿瘤医院不仅由专科医生（外科医生与化疗医生）负责管理，而且有精神科医生、病理科医生、放射科医生、社会工作者与后勤人员从旁协助。此外，负责审批与协调人体试验的医院审查委员会也在积极破除束缚研究发展的条条框框。

作为一场规模空前的人体试错研究，NCI的努力有时似乎明显走向错误。例如，在NCI资助的一项睾丸癌临床试验中，研究人员试图通过将顺铂剂量加倍的方法来超越艾因霍恩方案的疗效，结果毒性在加倍的同时疗效却没有任何提升。在另一项名为“八合一研究”的高强度临床试验中，入组的脑瘤患儿需要在一天之内接受8种药物治疗。[30]不出所料，各种可怕的并发症接踵而至。其中有15%的患儿需要输血，14%的患儿出现肾功能损伤，6%的患儿因严重感染住院治疗，3位患儿丧失了听力，还有一位患儿死于感染性休克。尽管药物种类与剂量带来的副作用大幅增加，但是该方案的疗效却没有提高。大部分入组八合一临床试验的患儿很快就不幸夭折，他们对于这种化疗方案只产生了轻微的应答。

这种令人沮丧的情况在治疗其他类型的肿瘤时也频繁出现。例如，联合化疗可以让转移性肺癌患者的生命延长3~4个月，结肠癌患者的生命延长不到6个月，乳腺癌患者的生命延长12个月。（我并没有轻视这十二三个月的影响。对于那些行将就木的癌症患者来说，多坚持一年可能就意味着生命的永恒。但是人们在极度狂热的情况下拒绝承认这与“治愈”相距甚远。）1984年至1985年，化疗在肿瘤学领域已经登峰造极，虽然同期在医学期刊上发表的相关文章大约有6000篇，但却没有任何一篇文章提到，单独采用联合化疗就可以彻底治愈晚期实体瘤的新策略。

就像那些疯狂的制图师一样，化疗医生也痴迷于绘制出消灭癌症的蓝图。他们冥思苦想将MOPP方案（该方案在治疗霍奇金病中取得了成功）进行重组后用于治疗乳腺癌、肺癌与卵巢癌。随着越来越多的药物组合进入临床试验，越来越强的侵袭性也已经超过了其前体，它们的名称既晦涩难懂又扑朔迷离。罗斯·库什纳（时任国家癌症咨询委员会委员）曾经警告人们应该关注医患之间与日俱增的隔阂。她写道：“当医生告诉你副作用可以忍受或接受的时候，那么他们其实是在谈论危及生命的事情。但是，哪怕你剧烈呕吐到眼睛里的血管破裂出血……他们也会认为这种事情甚至不值得一提。当然，他们也不会关注你是否出现脱发。”库什纳讽刺地写道，“那些谈笑风生的肿瘤学家根本就不知道他们的患者是否出现了呕吐。”[31]

如今言语的痛苦已经让“谈笑风生的肿瘤学家”[32]与患者站在彼此的对立面。作为一部对于医疗行业缺乏好感的作品，埃德森在《睿智》中将这种医患之间的隔阂展现得惟妙惟肖。沉醉于权力且傲慢的年轻肿瘤科医生不切实际地开出了一份荒谬的医嘱，而身为患者的英语教授则在无声的恐惧与愤怒中盯着这些药名与化疗方案：Hexamethophosphacil与Vinplatin联合使用以增强疗效；Hex的剂量是300mg/m2；Vin的剂量是100mg/m2；今天是第二轮全量化疗的第三天。[33]

[1] Few doctors in this country: Rose Kushner, “Is Aggressive Adjuvant Chemotherapy the Halsted Radical of the ’80s?” CA: A Cancer Journal for Clinicians 34, no. 6 (1984): 345–51.

[2] And it is solely by risking life: Georg Wilhelm Friedrich Hegel, The Phenomenology of Mind (New York: Humanities Press, 1971), 232.

[3] “large-scale chemotherapeutic attack”: James D. Hardy, The World of Surgery, 1945–1985: Memoirs of One Participant (Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1986), 216.

[4] “our trench and our bunker”: Mickey Goulian, interview with author, December 2005.

[5] “Wandering about the NIH clinical center”: Stewart Alsop, Stay of Execution: A Sort of Memoir (New York: Lippincott, 1973), 218.

[6] “Although this was a cancer ward”: Kathleen R. Gilbert, ed. The Emotional Nature of Qualitative Research (Boca Raton, FL: CRC Press, 2001).

[7] “accepted roles, a predetermined outcome, constant stimuli”: Gerda Lerner, A Death of One’s Own (New York: Simon and Schuster, 1978), 71.

[8] “yellow and orange walls in the corridors”: “Cancer Ward Nurses: Where ‘C’ Means Cheerful,” Los Angeles Times, July 25, 1975.

[9] the nurses wore uniforms with plastic yellow buttons: Alsop, Stay of Execution, 52.

[10] “Saving the individual patient”: Ibid., 84.

[11] In 1965, at Michigan State University: Barnett Rosenberg, Loretta Van Camp, and Thomas Krigas, “Inhibition of Cell Division in Escherichia coli by Electrolysis Products from a Platinum Electrode,” Nature 205, no. 4972 (1965): 698–99.

[12] John Cleland: Larry Einhorn, interview with author, November 2009; also see Cure, Winter 2004; Craig A. Almeida and Sheila A. Barry, Cancer: Basic Science and Clinical Aspects (Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2010), 259; “Survivor Milks Life for All It’s Worth,” Purdue Agriculture Connections, Spring 2006; “John Cleland Carried the Olympic Torch in 2000 When the Relay Came through Indiana,” Friends 4 Cures, http://www.friends4cures.org/cure_mag_article.shtml (accessed January 9, 2010).

[13] “I cannot remember what I said”: John Cleland, Cure, Winter 2004.

[14] By 1975, Einhorn had treated: Einhorn, interview with author, December 2009.

[15] “Walking up to that podium”: Ibid.

[16] “It was unforgettable”: Ibid. Also see “Triumph of the Cure,” Salon, July 29, 1999, http://www.salon.com/health/feature/1999/07/29/lance/index.html (accessed November 30, 2009).

[17] Margaret Edson’s play Wit: Margaret Edson, Wit (New York: Dramatists Play Service, 1999).

[18] “You may think my vocabulary”: Ibid., 28.

[19] “We want and need and seek better guidance”: Howard E. Skipper, “Cancer Chemotherapy Is Many Things: G.H.A. Clowes Memorial Lecture,” Cancer Research31, no. 9 (1971): 1173–80.

[20] There was Taxol: Monroe E. Wall and Mansukh C. Wani, “Camptothecin and Taxol: Discovery to Clinic—Thirteenth Bruce F. Cain Memorial Award Lecture,” Cancer Research 55 (1995): 753–60; Jordan Goodman and Vivien Walsh, The Story of Taxol: Nature and Politics in the Pursuit of an Anti-Cancer Drug (Cambridge, England: Cambridge University Press, 2001).

[21] Adriamycin, discovered in 1969: F. Arcamone et al., “Adriamycin, 14-hydroxydaimo-mycin, a New Antitumor Antibiotic from S. Peucetius var. caesius,” Biotechnology and Bioengineering 11, no. 6 (1969): 1101–10.

[22] could irreversibly damage the heart: C. A. J. Brouwer et al., “Long-Term Cardiac Follow-Up in Survivors of a Malignant Bone Tumor,” Annals of Oncology 17, no. 10 (2006): 1586–91.

[23] Etoposide came from the fruit: A. M. Arnold and J. M. A. Whitehouse, “Etoposide: A New Anti-cancer Agent,” Lancet 318, no. 8252 (1981): 912–15.

[24] Bleomycin, which could scar lungs without warning: H. Umezawa et al., “New Antibiotics, Bleomycin A and B,” Journal of Antibiotics (Tokyo) 19, no. 5 (1966): 200–209; Nuno R. Grande et al., “Lung Fibrosis Induced by Bleomycin: Structural Changes and Overview of Recent Advances,” Scanning Microscopy 12, no. 3 (1996): 487–94; R. S Thrall et al., “The Development of Bleomycin-Induced Pulmonary Fibrosis in Neutrophil-Depleted and Complement-Depleted Rats,” American Journal of Pathology 105 (1981): 76–81.

[25] “Did we believe we were going to cure cancer”: George Canellos, interview with author.

[26] In the mid-1970s: J. Ziegler, I. T. McGrath, and C. L. Olweny, “Cure of Burkitt’s Lymphoma—Ten-Year Follow-Up of 157 Ugandan Patients,” Lancet 3, no. 2 (8149) (1979): 936–38. Also see Ziegler et al., “Combined Modality Treatment of Burkitt’s Lymphoma,” Cancer Treatment Report 62, no. 12 (1978): 2031–34.

[27] 许多此类由NCI资助的临床试验均在乌干达完成，因为伯基特淋巴瘤在当地儿童中非常常见。——作者注

[28] “Our applications skyrocketed”: Ibid.

[29] “There is no cancer that is not potentially curable”: “Cancer: The Chill Is Still There,” Los Angeles Times, March 20, 1979.

[30] the eight-in-one study: J. Russel Geyer et al., “Eight Drugs in One Day Chemotherapy in Children with Brain Tumors: A Critical Toxicity Appraisal,” Journal of Clinical Oncology 6, no. 6 (1988): 996–1000.

[31] “When doctors say that the side effects are tolerable”: “Some Chemotherapy Fails against Cancer,” New York Times, August 6, 1985.

[32] “The smiling oncologist”: Rose Kushner, “Is Aggressive Adjuvant Chemotherapy the Halsted Radical of the ’80s?” 1984, draft 9, Rose Kushner papers. The phrase was deleted in the final text that appeared in 1984.

[33] “Hexamethophosphacil with Vinplatin to potentiate”: Edson, Wit, 31.