第二十九章 “黑色棺材”

母亲在我年幼之时便已去世，

后来父亲便将我卖给了别人，

我哽咽着喊出“扫扫扫扫”，

我打扫烟囱并裹着煤烟睡觉。

他在那天夜里睡得非常安静，

汤姆在梦中遇见了一番景象，

他看到了成千上万的清扫工，

所有人都被关进了黑色棺材。^[1]

——威廉·布莱克

1775年，就在埃尔利希憧憬着化疗的明天以及菲尔绍提出癌细胞理论的100多年前，来自圣巴塞洛缪医院的外科医生帕西瓦尔·波特发现其接诊的阴囊癌患者迅速增加。波特做事有条不紊、坚韧不拔且沉稳内敛，可想而知，他的第一反应就是尽可能通过手术来切除肿瘤。但是随着患者源源不断涌入波特位于伦敦的诊所，他注意到了一个非常明显的特征。这些患者几乎都是烟囱清扫工与“攀爬男孩”（这些做学徒的贫困孤儿需要钻到烟囱里清扫烟道里的灰烬，他们在工作时通常以近乎全裸的状态浸泡在油烟中）。波特对于这种疾病与职业的相关性感到震惊。他写道：“这种疾病会出现于某些特定人群中……我指的是烟囱清扫工的癌症。这种疾病总是首先累及……阴囊的下部；它不仅可以形成边缘隆起、质地坚硬的浅表溃疡，而且这种丑陋的病灶还会导致局部疼痛与皮肤粗糙……由于我从未在青春期前的患者中发现此类病例，因此我认为这就是患者与外科医生均将其归为性病的原因之一；而使用汞制剂治疗只会迅速加重病情。”^[2]

波特本可以轻而易举地接受这种顺理成章的解释。在乔治王时代的英国，清扫工与攀爬男孩通常被认为是传播各种疾病（肮脏、结核病、梅毒与水痘等）的源头，那些“粗糙丑陋的溃疡”尤其容易被归为性病，而治疗方法主要是采用有毒的汞制剂或者干脆放弃。正如当时某句谚语所言：梅毒是“一夜维纳斯为伴，千夜汞制剂相随”^[3]。但是波特要从更深层面找出更为系统的解释。他不禁问道：如果这种疾病属于性病的范畴，那么它为什么只偏好一种行业呢？如果这是由某种性病导致的“溃疡”，那么使用标准贡制剂为何会让病情恶化呢？

波特对于此类情况感到十分困惑，于是他勉为其难地变成了流行病学家。为了寻找导致这种特殊疾病的原因，他不再将精力集中于治疗阴囊肿瘤的手术创新上。波特注意到清扫工的身体每天都要与煤尘和烟灰长时间接触。除此之外，他还发现那些微小的煤烟颗粒可以在皮肤中隐藏数日，而阴囊癌通常就从这种被工人们称为煤烟疣的皮肤浅表伤口处暴发。在认真分析了上述观察结果之后，波特最终将隐藏在皮肤中的煤烟锁定为最有可能导致阴囊癌的病因。

波特的观察结果延续了意大利帕多瓦医生贝纳迪诺·拉马兹尼（Bernardino Ramazzini）的工作。1713年，拉马兹尼出版了不朽名著《工作者的疾病》（De Morbis Artificum Diatriba），其中记载了数十种与特定职业密切相关的疾病。^[4]拉马兹尼将这些疾病称作“人为疾病”。波特认为，煤烟癌（阴囊癌）也是一种人为疾病，只不过在上述案例中，这种人为疾病的病因可以被鉴定出来。尽管波特并没有找到合适的词汇，但是他实际上发现了一种致癌物^[5]。

波特的研究工作具有深远的意义。如果煤烟是导致阴囊癌的罪魁祸首，而不是某些虚无缥缈的神秘体液（盖仑理论），那么我们就可以由此得出两项重要结论。首先，外来物质（并非内在体液失衡）是癌症发生的根源。由于这种理论过于激进，以至于波特自己都不敢相信。他写道：“这个案例的所有一切（起初）都与老年人罹患的癌症存在天壤之别，而后者体液的酸性会随着时间的推移增强。”^[6]（波特对盖仑理论巧妙地采取了明褒暗贬的做法。）

其次，如果外来物质的确是致病元凶，那么癌症就有可能实现预防。因此也没有必要去净化体液。既然癌症是一种人为疾病，那么解决方案也应该追本溯源。只要清除致癌物，癌症就会烟消云散。

但是清除致癌物面临着知易行难的问题。18世纪的英国遍布工厂、煤矿与烟囱，童工与烟囱清扫工就在这些地方谋生。^[7]虽然从事烟囱清扫的儿童相对罕见（在1851年之前，英国大约有1100名年龄在15岁以下的烟囱清扫工），但是这足以说明经济对于童工的严重依赖。许多四五岁的孤儿经常被低价转让给清扫工师傅做学徒。（在狄更斯的作品《雾都孤儿》中，甘菲尔德这个卑鄙无耻的烟囱清扫工说道：“我想要一个‘学徒’，并且准备将他带走。”万幸的是，奥利弗没有被卖给甘菲尔德，而后者的两名学徒则在进入烟囱后死于窒息。^[8]）

随后政坛发生了巨变。18世纪末期，伦敦攀爬男孩的悲惨境遇被公之于众后，英国的社会改革家准备通过立法来规范这个行业。1788年，议会通过了《烟囱清扫工法》，禁止清扫工师傅雇用8岁以下的儿童（允许8岁以上的儿童成为学徒）。^[9]1834年，议会将上述年龄提高到14岁，1840年又增加到16岁。到了1875年，英国社会已经完全禁止雇用年轻男孩做烟囱清扫工，整个行业也受到了严格监管以防止违规。1788年，波特不幸因肺炎离世。虽然波特在有生之年未能见到这些改变，但是这种在清扫工中流行的人为疾病（阴囊癌）数十年后便销声匿迹了。

※※※

如果煤烟能够导致癌症，那么此类可预防疾病（“人为”癌症）岂不是遍及世界各地？

约翰·希尔（John Hill）是一位来自伦敦的业余科学家兼药剂师。1761年，在波特发表有关煤烟致癌研究的10多年前，他声称自己发现了一种隐藏在看似无害物质中的致癌物。^[10]在一本名为《滥用鼻烟的警示》（Cautions against the Immoderate Use of Snuff）的小册子里，他声称鼻烟（口用型烟草制品）也可以导致嘴唇、口腔与咽喉发生癌变。

希尔的证据力度与波特的研究结果相差无几。他也对习惯（使用鼻烟）、暴露（烟草）与特定类型癌症之间的关系进行了推测。希尔甚至注意到这种可嚼可吸的物质与煤烟十分相似。但是由于希尔喜欢被称为“植物学家、药剂师、诗人、舞台演员，或是任何其他什么头衔”^[11]，因此人们认为他是英国医学界的弄臣、自吹自擂的半吊子，或是装腔作势的小丑。当波特关于煤烟致癌的权威专著在英国医学界受到广泛赞誉与追捧时，希尔早年用风趣口语撰写的小册子却因没有任何医学权威的支持而被打入冷宫。

与此同时，烟草成瘾迅速在英国蔓延开来。无论是酒吧、吸烟室还是咖啡馆（密不透风、烟雾缭绕、热气腾腾以及昏昏欲睡的房间^[12]），都会有头戴假发、脚穿长袜、身着花边襞襟的男人终日“厮守”在那里，他们要么叼着烟斗与雪茄吞云吐雾，要么抱着精致的烟壶吸食鼻烟。英国及其殖民地均意识到了烟草潜在的商业价值。在位于大西洋彼岸的烟草原产地，各种条件都非常适合种植此类作物，因此烟草的产量在数十年间始终呈指数级增长。到了18世纪中期，弗吉尼亚州每年都要生产成千上万吨的烟草。^[13]在英国，烟草的进口量于1700年至1770年急剧飙升，从每年的3800万英镑增长到了1亿多英镑（几乎是原来的3倍）。^[14]

接下来，一项貌不惊人的创新（人们在烟丝外面包上一层半透明易燃纸）又进一步了拓展了烟草的消费。据传在1855年，一位参加克里米亚战争的土耳其士兵用完了陶土烟管，于是他随手将烟叶用报纸卷起来吸食。^[15]尽管这个故事可能纯属杜撰，但是采用纸张卷制烟叶的做法并不鲜见（纸烟已经通过意大利、西班牙与巴西传到了土耳其）。然而当时的历史背景才是推波助澜的关键：战争迫使来自三大洲的士兵在狭窄拥挤的克里米亚半岛持续鏖战，于是各种习惯与癖好就像病毒一样在战壕中迅速蔓延。到了1885年，来自英国、俄国与法国的士兵已经习惯于将烟叶卷在纸里吸食。这些士兵从战场归来之后，各种习惯又像病毒一样陪伴他们回到各自的家乡。

由于吸烟就像烈性传染病一样从欧洲穿越大西洋来到美国，因此人们使用“病毒感染”来形容此类传播方式是非常贴切的。1870年，美国的年人均香烟消费量不到1支。^[16]但是仅仅在30年之后，美国人每年就要消耗35亿支香烟和60亿支雪茄。^[17]到了1953年，香烟消费量达到年人均3500支。如果按照日均消费量计算，那么每个美国成年人要吸10支烟，英国人要吸12支烟，苏格兰人要吸将近20支烟。^[18]

其实香烟就像病毒一样也可以通过变异来适应各种环境。例如，在苏联的劳改营里，它化身为地下货币；在英国争取参政权的女性中，它是一种反抗的标志；在美国的郊区百姓中，它象征着男子汉的粗犷气概；在逆反的青少年中，它代表着与时代的分歧。众所周知，在1850年至1950年的动荡岁月中，整个世界充满了战乱、恐惧与困惑。与此同时，香烟却成为缓解社会紧张情绪的灵丹妙药，人们可以从中寻觅到亲情、友谊以及归属感。如果说癌症是典型的现代性产物，那么烟草这种主要的可预防病因如出一辙。

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正是由于烟草具有像病毒一样迅速播散的优势，因此它造成的医学危害非常隐匿。研究显示，我们对于统计相关性的直观敏锐度就像人眼一样犀利（通常在边际部分最为明显）。当罕见事件彼此叠加时，它们之间的关系就非常清晰了。例如，之所以波特发现了阴囊癌与烟囱清扫之间的关系，是因为烟囱清扫（职业）与阴囊癌（疾病）都较为罕见，以至于两者同时出现时就会像月食一样醒目，也就是说两种特别事件精准叠加。

但是当香烟消费逐渐升级为全民成瘾时，就越来越难以辨别它与癌症之间的联系了。到了20世纪早期，男性吸烟比例已经达到了80%，而这个数字在某些地方甚至达到了90%（女性吸烟比例很快也将出现飙升）。^[19]当某种疾病的危险因素在人群中变得如此普遍之时，它就会匪夷所思地逐渐融入白噪声背景里。就像牛津大学流行病学家理查德·皮托（Richard Peto）所言：“在20世纪40年代早期，思考烟草与癌症之间存在何种联系，相当于质疑久坐与癌症的联系，一样地莫名其妙。”^[20]如果几乎所有男性都吸烟，并且其中只有某些人罹患癌症的话，那么该如何分辨出个体之间的统计学关联呢？

然而即便是经常与肺癌打交道的外科医生也未能察觉出任何联系。20世纪20年代，当肺切除术（切除肺组织以移除肿瘤）的开创者，来自圣路易斯的著名外科医生埃瓦茨·格雷厄姆被问及“吸烟是否会导致肺癌发病率增高”时，他嗤之以鼻地反驳道：“这种风险与穿尼龙丝袜没有什么区别。”^[21]

于是烟草被当作癌症流行病学中的尼龙丝袜在预防医学的视线里销声匿迹。由于烟草的医疗危害在很大程度上遭到忽视，因此香烟消费量快速增长，并且以迅雷不及掩耳之势占据了西半球。当人们意识到香烟是世界上最致命的致癌物载体时已经无力挣脱。肺癌随即成为遍布全球的流行病，而这就像历史学家艾伦·勃兰特（Allan Brandt）曾经描述的那样，整个世界将会不可避免地深陷“香烟世纪”。^[22]

[1] When my mother died I was very young: “The Chimney Sweeper,” William Blake, The Complete Poetry and Prose of William Blake, ed. David V. Erdman (New York: Random House, 1982), 10.

[2] It is a disease, he wrote: Percivall Pott and James Earles, The Chirurgical Works of Percivall Pott, F.R.S. Surgeon to St. Bartholomew’s Hospital, a New Edition, with His Last Corrections, to Which Are Added, a Short Account of the Life of the Author, a Method of Curing the Hydrocele by Injection, and Occasional Notes and Observations, by Sir James Earle, F.R.S. Surgeon Extraordinary to the King (London: Wood and Innes, 1808), 3: 177.

[3] “Syphilis,” as the saying ran: Michael J. O’Dowd and Elliot E. Philipp, The History of Obstetrics ＆ Gynaecology (New York: Parthenon Publishing Group, 2000), 228.

[4] In 1713, Ramazzini had published: Bernardino Ramazzini, De Morbis Artificum Diatriba (Apud Josephum Corona, 1743).

[5] 煤烟由多种化合物混合而成，它最终被证实含有数种致癌物。——作者注

[6] “All this makes it (at first) a very different case”: Pott and Earles, Chirurgical Works, 3: 177.

[7] Eighteenth-century England: See Peter Kirby, Child Labor in Britain, 1750–1870 (Hampshire, UK: Palgrave Macmillan, 2003). For details on chimney sweeps, see ibid., 9; and Parliamentary Papers 1852–52, 88, pt. 1, tables 25, 26.

[8] “I wants a ’prentis”: Charles Dickens, Oliver Twist, or The Parish Boy’s Progress (London: J. M. Dent ＆ Sons, 1920), 16.

[9] In 1788, the Chimney Sweepers Act: Joel H. Wiener, Great Britain: The Lion at Home: A Documentary History of Domestic Policy, 1689–1973 (New York: Chelsea House Publishers, 1974), 800.

[10] In 1761, more than a decade before: John Hill, Cautions against the Immoderate Use of Snuff (London: R. Baldwin and J. Jackson, 1761).

[11] a self-professed “Bottanist, apothecary, poet”: G. S. Rousseau, ed. The Letters and Papers of Sir John Hill, 1714–1775 (New York: AMS Press, 1982), 4.

[12] “close, clouded, hot, narcotic rooms”: George Crabbe, The Poetical Works of the Rev. George Crabbe: With his Letters and Journals, and His Life (London: John Murray, 1834), 3: 180.

[13] By the mid-1700s, the state of Virginia: See Paul G. E. Clemens, “From Tobacco to Grain,” Journal of Economic History 35, no. 1: 256–59.

[14] In England the import of tobacco: Kenneth Morgan, Bristol and the Atlantic Trade in the Eighteenth Century (Cambridge University Press, 1993), 152.

[15] In 1855, legend runs, a Turkish soldier: See Richard Klein, Cigarettes Are Sublime (Durham, NC: Duke University Press, 1993), 134–35.

[16] In 1870, the per capita consumption in America: Jack Gottsegen, Tobacco: A Study of Its Consumption in the United States (New York: Pittman, 1940).

[17] A mere thirty years later, Americans: Ibid.

[18] On average, an adult American smoked ten cigarettes: Harold F. Dorn, “The Relationship of Cancer of the Lung and the Use of Tobacco,” American Statistician 8, no. 5 (1954): 7–13.

[19] By the early twentieth century, four out of five: Richard Peto, interview with author, September 2008.

[20] “By the early 1940s, asking about a connection”: Ibid.

[21] “So has the use of nylon stockings”: John Wilds and Ira Harkey, Alton Ochsner, Surgeon of the South (Baton Rouge: Louisiana State University Press, 1990), 180.

[22] “the cigarette century”: Allan M. Brandt, The Cigarette Century: The Rise, Fall, and Deadly Persistence of the Product That Defined America (New York: Basic Books, 2007).