第三十一章 “夜贼”

顺便说一下，我所患的这种鳞状细胞癌显然与其他吸烟者的肺癌十分相似。我不认为有人能够轻易否定吸烟与肺癌的关系，毕竟我在戒除前已经有大约50年的烟龄。[1]

——埃瓦茨·格雷厄姆致信

欧内斯特·温德尔，1957年

我们相信我们制造的产品对于健康无害，无论在过去还是未来，我们都会与那些维护公共健康的人密切合作。[2]

——《对吸烟者的真诚公告》

（“A Frank Statement to Cigarette Smokers”）

1954年烟草业制作的整版广告

1956年，理查德·多尔与布拉德福德·希尔发表了他们对于肺癌的前瞻性研究结果。同年，美国成年人的吸烟率达到了有史以来的最高值：45%。虽然癌症流行病学经历了划时代的10年，但是这段时间对于烟草行业同样意义非凡。众所周知，战争通常会刺激军火与烟草这两大行业的发展，两次世界大战也的确极大地刺激了本已膨胀的烟草行业。20世纪40年代中期，香烟销售迅速攀升至历史高位，并且继续在20世纪50年代保持上扬的势头。[3]随着对烟草成瘾的士兵退役返乡，1864年美国内战之后的景象再次重现，他们对香烟的沉迷也更多地暴露在社会公众面前。

为了在战后延续这种爆炸式的增长，烟草行业陆续投入了数千万到数亿美元用于广告宣传。[4]如果说过去是广告行业成就了烟草行业，那么现在则是烟草行业改变了广告行业。这个时代最引人注目的创意就是香烟广告按照消费者分层进行精准推送。众所周知，香烟广告在过去通常是针对所有消费者。但是到了20世纪50年代早期，香烟广告与香烟品牌已经开始为不同消费群体“量身定制”：城镇职工、家庭主妇、妇女、移民以及非洲裔美国人。当然他们还会先发制人让医学界集体噤声。一则广告提醒消费者“医生喜欢骆驼牌香烟”[5]，从而使患者打消对于吸烟的疑虑。除此之外，就连医学期刊也会经常登载香烟广告。例如，20世纪50年代，参加美国医学会年会的医生可以在烟草厂商的展台免费领取香烟。[6]1955年，在菲利普·莫里斯（Philip Morris）推出万宝路牛仔这个迄今为止最成功的香烟偶像之后，该品牌的香烟销量在8个月内就惊人地飙升了5000%。[7]万宝路暗示只需一包销魂的香烟就可以让人体会到想入非非的欲望和阳刚：“烟草醇厚的味道尽显男儿本色。香烟滤嘴的口感也非常舒适滑腻。畅快淋漓的效果可谓恰到好处。”[8]到了20世纪60年代早期，美国香烟年度销售额已经攀升至史无前例的50亿美元。[9]平均而言，美国人每年大约要消费4000支香烟，或者说每人每天要吸将近11支烟，几乎是清醒状态下每小时1支。[10]

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20世纪50年代中期，美国的公共卫生组织对希尔与多尔的研究成果（烟草与癌症的关系）基本上置若罔闻。起初，几乎没有任何组织将此项研究作为抗癌运动的重要组成部分（尽管这种状况将会很快改变），但是烟草行业并未因此而放松警惕。由于香烟制造商担心焦油、烟草与癌症之间日益紧密的联系最终会让消费者产生恐惧，因此它们开始主动标榜在香烟末端加装过滤嘴作为“安全”措施的好处。（手执套索露出文身的万宝路牛仔形象就是香烟制造商精心设下的诱饵，其实这一切都是为了说明使用过滤嘴吸烟不会影响阳刚之美。）

1953年12月28日，早在多尔的前瞻性研究结果公之于众的3年前，数家烟草公司的高层就已经未雨绸缪，他们相约在纽约广场酒店会面。由于当时各种负面言论逐渐开始显现，因此必须采取相应手段予以反击。[11]1954年，充斥于媒体的一则名为“对吸烟者的真诚公告”的广告成为这次反击的核心力量，它在短短几周内就同时出现在400余家报纸上。[12]这则广告是一封香烟制造商致社会大众的公开信，其目的是消除人们对烟草可能导致肺癌的恐惧与谣言。600余字的文案几乎完全篡改了人们在烟草与癌症领域取得的研究结果。

其实“真诚公告”根本就不真诚！它开篇就显得似是而非：“近期有关小鼠实验的报道广泛散布了这样一种理论，即吸烟在某种程度上与人类肺癌密切相关。”实际上，此类毫无根据的说法简直是一派胡言。其中最具破坏性的“近期研究”（当然也是最受人们关注的实验）指的就是多尔/希尔以及温德尔/格雷厄姆的回顾性研究，并且这两组研究的实验对象是人而不是小鼠。为了达到混淆视听的目的，这些措辞故意将研究结果渲染得晦涩难懂。众所周知，物种之间的进化距离也会造成情感距离，毕竟谁会在乎小鼠的肺癌呢？（随着各种证据确凿的人类研究不断涌现，上述情况一直持续到10年之后才出现重大反转，但是烟草行业游说团体依然指责吸烟导致肺癌的理论从未得到过有效验证，其中就包括那些小鼠动物实验。）

混淆事实只是香烟制造商的第一道防线。它们还狡猾地将科学研究中的自我反思作为把柄：“用于反映吸烟与疾病联系的统计数据也同样适用于现代生活的方方面面。其实许多科学家也在质疑统计数据的效度问题。”于是这则广告装腔作势地利用科学家们的实际分歧上演了一幕精心改编的情景剧。确切地说，那些被“许多科学家质疑的问题”（或者所谓的肺癌与“现代生活”其他特征之间的关系）就完全留给读者自己去想象了。

尽管混淆事实与颠倒黑白只是掩人耳目的伎俩，但是这种做法足可以成为公众关注的焦点，当然其最终采用的手段还展现出了无与伦比的天才。烟草公司不仅没有阻止科学家研究烟草与癌症之间的关系，反而提议科学家应该在上述领域继续深入下去：“除了个别公司已经资助过的项目之外……我们还承诺会资助并支持那些与烟草使用和健康全流程相关的研究。”其言下之意就是，如果上述问题还需要更多的研究来论证，那么就说明烟草与癌症之间的关系依然悬而未决，这样就可以让公众与学者各安天命。

为了使这项三管齐下的策略取得成功，烟草行业游说团体已经成立了名为“烟草行业研究委员会”（Tobacco Industry Research Committee，TIRC）的组织。从表面上来看，TIRC仿佛在剑拔弩张的学术界、危机四伏的烟草行业以及满腹狐疑的公众之间起到了中介作用。1954年1月，经过长时间的寻觅之后，TIRC宣布他们终于物色到了委员会负责人。[13]当然TIRC从不会忘记提醒公众，这位大咖可是一位来自科学界的奇才。不过令人贻笑大方的是，TIRC选择的居然是克拉伦斯·库克·利特尔这位野心勃勃的逆势者，而他曾经在拉斯克派入主之前担任美国控癌协会的会长。

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如果烟草行业游说者没有在1954年发现克拉伦斯·利特尔的话，那么他们可能也需要虚构出这样一位人物，因此里多的出现恰好满足了他们的预期。利特尔是一位训练有素的遗传学家，他固执己见、精力充沛且健谈。他在缅因州的巴尔港建有庞大的动物研究实验室，这里还可以作为医学实验室的纯种品系小鼠资源库。利特尔的研究重点集中于纯种与遗传学领域。他强烈支持所有疾病（癌症）均源自遗传的理论，而医学种族清洗手段可以最终消灭此类倾向，并且为社会保留富集了抗病基因的人群。根据利特尔的观点（肺癌发病主要是遗传变异的结果），这种被称为“轻优生学”的概念也同样适用于肺癌。利特尔认为吸烟只是让固有的变异原形毕露，从而导致有害细菌在人体内兴风作浪。如果将肺癌归咎于香烟，那么就像是抱怨雨伞导致了下雨一样。于是这种观点便得到了TIRC与烟草行业游说团体的强烈支持。尽管多尔/希尔与温德尔/格雷厄姆已经证实吸烟与肺癌之间存在关联，但是利特尔坚持认为相关性并不等同于病因。1956年，他在《癌症研究》杂志的一篇特邀社论中强调，如果烟草行业被指责为科学欺诈的话，那么禁烟人士也应承担科学诡辩的责任。[14]科学家怎么能够如此轻率地从吸烟与肺癌这两件事情中得出因果关系呢？

尽管格雷厄姆在利特尔任职于美国控癌协会期间就已经与其相识，但他还是被这个混淆是非的另类彻底激怒。格雷厄姆在一封措辞严厉的信件中向编辑指出：“统计学分析证实，重度吸烟与肺癌之间的因果关系要比接种疫苗预防天花的效果更显著。”[15]

其实与许多流行病学同行的感受一样，格雷厄姆也对利特尔在“病因”二字上吹毛求疵的做法深恶痛绝。他认为这个名词已经背离了初衷，成为某种负担。1884年，微生物学家罗伯特·科赫提出，如果要将某种病原体判定为“病因”，那么它至少需要满足三项标准。病原体必须出现在患病生物体内；它可以从患病生物身上分离；能够在引入第二宿主后继续传播疾病。但尤为重要的一点是，由于科赫法则建立在传染性疾病与病原体的研究结果之上，因此不能将其简单地“稍加修改”用于那些非传染性疾病。例如，我们很难想象在原始暴露数月或者数年之后，还能够从肺癌组织中分离出致癌物。除此之外，人们在小鼠中进行的病原体传播研究也注定无功而返。正如布拉德福德·希尔指出的那样：“我们可以将小鼠或其他实验动物置于烟草产生的烟雾中，让它们像童话故事中的老爷爷那样不知疲倦、不吃不喝。可是小鼠体内的肺癌也未必都会发展到严重的程度。那接下来该怎么办呢？”[16]

的确，接下来该怎么办呢？在温德尔与其他同事的协助下，格雷厄姆尝试将小鼠暴露于有毒的“烟草产生的烟雾中”，或者至少是与之非常相似的环境下。尽管格雷厄姆根本无法让小鼠做到不间断地吸烟，但是他在圣路易斯大学的实验室里受到了启发。格雷厄姆发明了一种名为“吸烟机”的奇妙装置[17]，它不仅每天都可以喷出相当于数百支香烟（选择了好彩牌）的烟雾，同时还可以让焦油的黑色残渣通过迷宫般的吸入室流入丙酮蒸馏瓶里。格雷厄姆与温德尔发现，只要不断地将焦油涂抹在小鼠的皮肤上，它们的背部就会长出肿瘤。但是这种研究方法也招致了更多的非议。《福布斯》杂志曾经就此质疑过格雷厄姆：“有多少人会将烟草中蒸馏出的焦油涂在自己的背上呢？”[18]与此同时，以利特尔为代表的批评人士干脆指责这种实验就像是将橘汁浓缩100万倍，然后异想天开地认为原来的水果有毒且无法食用。

如今流行病学就像希尔童话故事中的老爷爷，它已经开始与僵化的科赫法则正面对峙。经典的病因判定三元组合（联系、分离、再传播）已经不足以说明问题；预防医学需要的是自身对于“病因”的诠释。

此时，流行病学的幕后英雄布拉德福德·希尔再次为这种僵局指明了方向。希尔建议：对那些针对慢性与复杂性人类疾病的研究来说，有关因果关系的传统认知必须要拓宽思路并重新修订。如果科赫法则不适用于肺癌研究，那么就应该趁早摆脱这种束缚。希尔承认，由于流行病学的研究方法与实验科学不尽相同，因此人们在使用它来分析因果关系的时候会产生矛盾。然而希尔却在现实中巧妙地解决了这个问题。他指出，至少就吸烟与肺癌的话题来说，这种关联应该具备以下附加特性：

强烈性：吸烟者罹患癌症的风险大约增加了5~10倍。

一致性：多尔/希尔与温德尔/格雷厄姆的研究背景和人群截然不同，但是他们在吸烟与肺癌的关系上得出了相同的结果。

特异性：烟草与肺癌密切相关，而此处正是烟草烟雾进入人体的必经之路。

时间性：多尔与希尔发现烟龄越长，风险越大。

生物梯度性：吸烟量越大，罹患肺癌的风险越大。

合理性：吸入致癌物与肺组织恶变之间的关系合乎情理。

逻辑性，实证性：流行病学结果与实验室发现（例如格雷厄姆在小鼠中进行的“焦油涂抹”试验）相互印证。

普遍性：除了肺癌之外，吸烟还与唇癌、喉癌、舌癌以及食道癌有关。[19]

希尔根据这些标准提出了一项激进的主张。他认为流行病学家可以通过这九项标准来判断因果关系。尽管表单中没有哪项可以单独证明因果关系，但是由于希尔列出的选项可以进行自由组合，因此科学家能够随意选择标准来加强（或削弱）因果关系的概念。对于科学纯粹主义者来说，这看起来与洛可可风格如出一辙（当然它也像洛可可风格一样很容易被模仿）——让我们设想一下数学家或物理学家从上述九项标准组成的“菜单”里选择推断因果关系的情景。然而希尔的表单却可以让流行病学研究在务实方面愈发清晰。希尔没有在推断因果关系（从最纯粹的意义上来解释究竟是什么构成了“病因”）中纠结于形而上学理念，他将其研究重点调整为以实用性或可操作性为目标。希尔指出：病因就是导致疾病的原因。正如案件侦破中证据的权重一样，通常是某些蛛丝马迹而不是单一权威实验最终起到了决定性作用。

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1956年冬季，就在流行病学紧张有序地进行历史性重组之际，埃瓦茨·格雷厄姆自己却突然因为“流感”病倒了。[20]当时他正处于外科职业生涯的巅峰，并且在学术界也是如日中天：他在19世纪外科治疗结核病患者的基础上彻底颠覆了肺癌手术操作；他以烟草为致癌物，研究了癌细胞的发生机制；他与温德尔一起确立了香烟与肺癌之间的流行病学联系。

可是到头来，埃瓦茨·格雷厄姆自己却止步于这个他曾经又爱又恨的理论。1957年1月，由于格雷厄姆的“流感”症状毫无缓解，因此他来到巴恩斯医院做了一系列检查。很快，X射线就发现了其病因所在：一个体积巨大且表面粗糙的肿瘤堵在细支气管上部，同时其双肺还布满了数以百计的转移灶。格雷厄姆在隐藏了患者的身份后将X光片拿给一位外科同事。这位医生在看过片子后表示该肿瘤已经没有希望且无法手术，格雷厄姆这才平静地告诉他：我就是这位患者。

此后，他的健康状况每况愈下。1957年2月14日，格雷厄姆致信他的好友兼合作伙伴奥尔顿·奥克斯纳（Alton Ochsner）：“或许你已经听说我被诊断为双侧支气管肺癌，最近正在巴恩斯医院接受治疗，这种疾病就像夜贼一样悄然潜入……你知道我在5年多以前就戒烟了，但是问题在于我的烟龄已经长达50多年。”[21]

两周之后，格雷厄姆在刮胡子时突然出现头晕恶心与神志不清。他随即又被送到巴恩斯医院，病房就位于他所钟爱的手术室的几层之上。尽管他接受了氮芥静脉化疗，但是所有努力都于事无补。这个“夜贼”已经开始肆意横行。疯狂生长的癌细胞遍布他的双肺、淋巴结、肾上腺、肝脏与大脑。1957年2月26日，格雷厄姆出现了神志不清、昏昏欲睡以及语无伦次的症状，最后他在病房里陷入昏迷，溘然长逝，享年74岁。遵照格雷厄姆的要求，他的遗体被捐献给医院解剖学实验室作为标本供其他学生使用。

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1954年冬季，也就是在埃瓦茨·格雷厄姆去世前3年，他曾经为《吸烟与癌症》（Smoking and Cancer）这部书撰写了一篇颇具预见性的文章。在文章结尾处，格雷厄姆提出将来烟草在人类社会中的泛滥可能会遭遇反击。不过他认为单凭医学界的力量根本无法遏制烟草的传播。尽管研究人员可以提供有关风险的数据，并且不停地争辩证据与因果的关系，但是最终的解决方案必须依靠政治手段。他在文中写道：“固执己见的（决策者）迫使人们承认烟瘾是其自身的问题……这样就可以使他们蒙在鼓里。他们之所以对此视而不见，是因为他们不能或不愿戒烟。现在所有这些矛盾都指向同一个问题……还要允许电台与电视台继续播放烟草行业的广告吗？难道公众健康的官方捍卫者，美国公共卫生署此时不应该至少发布个警告声明吗？”

[1] By the way, [my cancer]: Evarts Graham, letter to Ernst Wynder, February 6, 1957, Evarts Graham papers.

[2] We believe the products that we make: “A Frank Statement to Cigarette Smokers,” New York Times, January 4, 1954.

[3] Cigarette sales had climbed: See, for instance, Richard Kluger, Ashes to Ashes (New York: Vintage Books, 1997), 104–6, 123, 125. Also see Verner Grise, U.S. Cigarette Consumption: Past, Present and Future, conference paper, 30th Tobacco Workers Conference, Williamsburg, VA, 1983 (archived at http://tobaccodocuments.org).

[4] cigarette industry poured tens, then hundreds: For a succinct history of postwar adver-tising campaigns of cigarette makers see Kluger, Ashes to Ashes, 80–298.

[5] “More doctors smoke Camels”: See, for example, Life, October 6, 1952, back cover.

[6] At the annual conferences of the American Medical Association: See Martha N. Gardner and Allan M. Brandt, “‘The Doctors’ Choice Is America’s Choice’: The Physician in US Cigarette Advertisements, 1930–1953,” American Journal of Public Health 96, no. 2 (2006): 222–32.

[7] In 1955, when Philip Morris: Katherine M. West, “The Marlboro Man: The Making of an American Image,” American Studies at the University of Virginia website, http://xroads.virginia.edu/~CLASS/marlboro/mman.html (accessed December 23, 2009).

[8] “Man-sized taste of honest tobacco”: Ibid.

[9] By the early 1960s, the gross annual sale: Estimated from U.S. Surgeon General’s report on per capita consumption rates for 1960–1970.

[10] On average, Americans were consuming: Jeffrey E. Harris, “Patterns of Cigarette Smoking,” The Health Consequences of Smoking for Women: A Report of the Surgeon General (Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 1980), 15–342. Also see Allan Brandt, The Cigarette Century, 97.

[11] On December 28, 1953, three years before: “Notes on Minutes of the Tobacco Industry Research Committee Meeting—December 28, 1953,” John W. Hill papers, “Selected and Related Documents on the Topic of the Hill ＆ Knowlton Public Relations Campaign Formulated on Behalf of the Tobacco Industry Research Committee,” State Historical Society of Wisconsin, http://www.ttlaonline.com/HKWIS/12307.pdf (accessed December 23, 2009).

[12] The centerpiece of that counterattack: “Frank Statement,” New York Times.

[13] In January 1954, after a protracted search: Brandt, Cigarette Century, 178.

[14] In a guest editorial written for the journal: C. C. Little, “Smoking and Lung Cancer,” Cancer Research 16, no. 3 (1956): 183–84.

[15] In a stinging rebuttal written to the editor: Evarts A. Graham, “To the Editor of Cancer Research,” Cancer Research 16 (1956): 816–17.

[16] “We may subject mice, or other laboratory animals”: Sir Austin Bradford Hill, Statistical Methods in Clinical and Preventative Medicine (London: Livingstone, 1962), 378.

[17] Graham had invented a “smoking machine”: Ernst L. Wynder, Evarts A. Graham, and Adele B. Croninger, “Experimental Production of Carcinoma with Cigarette Tar,” Cancer Research 13 (1953): 855–64.

[18] Forbes magazine had famously spoofed the research: Forbes 72 (1953): 20.

[19] Bradford Hill’s nine criteria for epidemiology: Sir Austin Bradford Hill, “The Environment and Disease: Association or Causation?” Proceedings of the Royal Society of Medicine 58, no. 5 (1965): 295–300.

[20] “Perhaps you have heard that”: Letter from Evarts Graham to Alton Ochsner, February 14, 1957, Evarts Graham papers.

[21] In the winter of 1954, three years before: Alton Ochsner, Smoking and Cancer: A Doctor’s Report (New York: J. Messner, 1954).