第四十三章 “努力绝非徒劳无功”

你见过吉米吗？……吉米就是美国或世界上成千上万的白血病或其他癌症患儿的代表。[1]

——吉米基金会的宣传手册，1963年

1997年夏季，来自马萨诸塞州比尔里卡的菲利斯·克劳森（Phyllis Clauson）女士代表吉米（法伯的形象大使）给丹娜–法伯癌症研究所寄来一封信。[2]此时距离身患肠道淋巴瘤的吉米从缅因州北部来到法伯在波士顿的诊所已经过去了将近50年。就像他同时代（20世纪50年代）的病友一样，大家都认为吉米早已不在人世。

但是事实并非如此。克劳森写道，吉米活得很好。吉米（埃纳·古斯塔夫森）是她的哥哥，他在缅因州做卡车司机，有三个孩子。半个世纪以来，他的家庭对于吉米的身份与病情闭口不谈。这件事只有西德尼·法伯了解详情：法伯在1973年去世之前每年都会寄圣诞贺卡。数十年来，克劳森及其兄弟姐妹每年都会向吉米基金会捐赠，可是他们没有告诉任何人募捐卡上的面部剪影就是吉米。[3]然而半个世纪之后，克劳森的良知令她感到不能再继续保守这个秘密了。她回忆道：“我已经无法再将吉米的故事藏在心底了。我知道，我必须在埃纳在世的时候写这封信。”[4]

不过克劳森的信差点被扔进垃圾桶。尽管人们经常报道中看到“吉米”（就像看到“猫王”），但却没有什么真凭实据，当然这些都被证实只是噱头而已。医生们告诉吉米基金会的公关部，吉米幸存下来的可能性微乎其微，因此所有关于吉米的消息都会受到强烈质疑。可是克劳森的信件中包含着一些不容忽视的细节。克劳森不仅提到了1948年夏季在缅因州的新瑞典收听拉尔夫·爱德华兹的广播节目，她还想起埃纳在隆冬时节需要花上两天时间才能赶到波士顿就诊，并且他当时穿着棒球服静静地躺在卡车后面。

当克劳森告诉哥哥这封信已经寄出后，她发现埃纳终于长出了一口气。她回忆道：“他似乎如释重负。埃纳是一位谦卑的兄长。他之所以刻意保持低调，是因为不想自吹自擂。”（他说：“每当我在报纸上看到他们说在某地发现了吉米就会付之一笑。”）

卡伦·康明斯（Karen Cummings）是吉米基金会发展处的一位助理，她在看到克劳森的信后立即意识到这件事的重要性非比寻常。于是她在与克劳森沟通后联系上了古斯塔夫森。

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几周之后的1998年1月，康明斯与吉米相约在波士顿郊外一家购物中心的卡车站见面。[5]在那个寒风刺骨的冬日清晨6点，古斯塔夫森夫妇挤进了康明斯温暖的轿车。康明斯带来了吉米1948年演唱的那支他最喜爱的歌曲的录音带，然后她按下了播放键。

带我去看棒球赛，

让我融入人群里。

来点花生爆米花，

流连忘返不归家。

古斯塔夫森在听到自己的声音后不禁热泪盈眶，康明斯与吉米的太太坐在车内也默默地泪流满面。

当月下旬，康明斯驱车来到位于缅因州北部的美丽小镇新瑞典，镇上棱角分明的建筑与朴素的自然风光相得益彰。老人们至今还能回忆起古斯塔夫森去波士顿进行化疗的旧事。任何时候只要镇里有人开车（轿车、卡车以及货车）经过东海岸就会为他往来波士顿提供方便，甚至可以说是举全镇之力才挽救了这个孩子的生命。康明斯坐在古斯塔夫森的厨房等候，看到他小心翼翼地从楼上取出一个纸盒，里面那件破旧不堪的棒球服正是波士顿勇士队在爱德华兹直播当晚送给吉米的礼物。现在康明斯不需要其他证据了。

自1998年5月算起，距离吉米从缅因州的小镇出发到儿童医院去见那位性格古怪、不苟言笑且身着三件套西装的医生几乎整整50年了，如今他终于在众星捧月之下重新回到吉米基金会。[6]然而与他同期的病友们早已躺在波士顿周边的墓地里，其中就有被顽固性白血病吞噬脾脏的桑德勒，有坐在电视旁梳着辫子的金发女孩，还有身患白血病的小姑娘珍妮。古斯塔夫森走进吉米基金会的大楼[7]，他迈过低矮的长台阶来到曾经安放有玩具火车的房间。许多患者、幸存者、护士与医生簇拥在他的身旁。仿佛瑞普·范·温克尔（Rip van Winkle）[8]一觉醒来后发现已经物是人非，克劳森记得他说道：“无论是病房、患者还是药物，一切都变了。”[9]但最重要的是，生存率发生了彻底改变，“埃纳记忆中的肿瘤病房是一个挂满围帘的地方。当患儿病情平稳的时候，围帘就会处于敞开状态。不过他们很快会拉上围帘，等到围帘再打开的时候患儿就不见了”。

半个世纪之后，当古斯塔夫森重回那些墙上悬挂有褪色卡通画的走廊时，他记忆深处的那些围帘已经不见踪影。其实我们根本无法了解吉米的幸存究竟是得益于手术还是化疗，或者说他罹患的肿瘤原本就属于良性范畴。由于吉米的故地重游已经成为一种象征，因此他的真实病史现在已经不重要了。尽管当年吉米只是无意之中被选为癌症患儿的代表，但是现在63岁的埃纳·古斯塔夫森是以超级抗癌偶像的身份回到这里的。

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意大利传记作家普利莫·莱维（Primo Levi）是一位纳粹集中营的幸存者，他后来穿过满目疮痍的德国回到了位于都灵的故乡。莱维经常提及，集中营最致命的特征就是从精神与肉体上毁灭人的生活意志。因此人们的过去与现在都会理所应当地被颠覆。尽管身处集中营意味着丧失了历史、身份与人格，但是最令人胆战心寒的是它还抹杀了人们的“未来”。莱维写道，伴随这种毁灭而至的道德与精神死亡将使这种困境化为永恒。如果人们在集中营之外根本无法生存，那么由集中营操控的扭曲逻辑就会成为常态。

虽然癌症不是纳粹集中营，但是它同样具有毁灭的特征：它否定了生命存在于自身之外的可能性；它涵盖了全部生命。由于患者的日常生活被疾病完全占据，因此他们的世界也开始逐渐消失。人们将全部精力都花在了应对此类疾病上。“如何征服这种疾病已经成为我的负担。”记者马克斯·勒纳在提及自己的脾脏淋巴瘤时写道，“如果这是一场殊死搏斗，那么我必须倾尽所有（包括知识与计谋以及秘密与公开的手段）。”[10]对于卡拉来说，她目前正处于化疗过程中最糟糕的阶段，日复一日的仪式（化疗）几乎抹杀了与长期生存有关的任何想法。我曾经询问过某位患有罕见肌肉肉瘤的女性在院外的生活，她告诉我自己无论白天黑夜都在互联网上搜索关于这种疾病的消息。她说：“即便人在院外，但是心还在院内。”诗人杰森·辛德（Jason Shinder）写道：“癌症是一个可以让你透过玻璃直面死亡的良机。”[11]然而患者透过玻璃看到的并不是癌症之外的世界，而是一个被癌症掌控的帝国（仿佛癌症就是折射一切的镜厅）。

当然我也无法从这种强迫性的专注中自拔。2005年夏季，就在专科培训即将结束之际，我迎来了生命中的重要转折：女儿莉拉出生了。面色红润的莉拉是一位天真无邪的美丽天使，她在一个温暖的夜晚诞生在麻省总医院，然后被裹在毯子里送到了位于14层的新生儿病房。新生儿病房正好位于肿瘤病房的对面（这种病房布局绝非巧合。众所周知，分娩是极少会引起感染性并发症的医学操作，因此它也是化疗病房最安全的邻居，而在此处任何感染都会造成致命的后果。虽然从医学角度出发，这两类病房的并置纯属功能上的考量，但是它们也同样具有耐人寻味的意义）。

我很想与大多数父亲一样，陪伴在妻子身边等待女儿降生的神奇时刻。但事实上，我就像外科医生一样穿着手术衣、戴着手套，面对眼前已经铺好的蓝色无菌单，手里握着一支长长的注射器，随时准备采集从脐带中涌出的红褐色血细胞。当我剪断脐带的时候，我的一部分角色是父亲，另一部分则是肿瘤科医生。脐带血是目前已知最丰富的造血干细胞来源之一。这些细胞可以被储藏在冷库中作为日后骨髓移植治疗白血病的储备，但是此类极其珍贵的资源往往会在分娩后被冲入医院的下水道。

助产士对此大惑不解。产科医生是我的一位老友，他开玩笑地问我是否可以停止思考工作。可是深陷血液学研究令我忽略了初为人父的本能。其实许多患者都会在走廊对面的骨髓移植室接受治疗，我也曾为了1~2品脱干细胞而遍寻全美的组织库以挽救患者的生命。即便在这个迎接伟大生命诞生的时刻，癌症与死亡的阴影依然萦绕在我的心头。

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不过任何事情都可能出现转机。2005年夏季，来到专科门诊复查的患者开始出现某些变化。在此之前，那些濒临死亡的癌症患者已经开始寄希望于来世的重生。我之前曾经说过，2月标志着某种绝望之旅的中点。癌症通常会在这个月进入最为疯狂致命的阶段。当时几乎每周都会有各种噩耗传来，而史蒂夫·哈蒙在急诊室里痛苦逝去也让这种惊恐达到了极限。我那段时间非常害怕经过办公室外的传真机，因为那里有许多死亡证明等着我来签署。

但是在那之后，这些坏消息就像潮水一样退去。夜间从波士顿周边医院、急诊室或临终关怀病房打来的电话（“我打电话是要告诉您，您的患者今晚出现了眩晕与呼吸困难”）突然变少了，仿佛死亡的面纱已经被掀开，幸存者从下面爬了出来。

如今本·奥尔曼的霍奇金病已经得到完全治愈。其实这绝非一场轻松的旅行。奥尔曼的血细胞计数曾经在化疗中期出现过灾难性下降。当然他的淋巴瘤也有过在数周之内对于化疗停止应答的经历，而这些预后不良的征兆反映了肿瘤可能出现了致命的耐药亚型。但是最终奥尔曼的颈部包块与胸腔内的巨大肿瘤均消失不见，其皮肤表面只留下了一些微不足道的瘢痕。现在他的言行举止明显放松下来。2005年夏季，在我最后一次见到奥尔曼的时候，他说自己准备从波士顿搬到洛杉矶加入某家律师事务所。他向我保证会继续接受随访，但是我不相信这番表态。其实奥尔曼只是癌症幸存者重生之后的缩影，他们急于摆脱医院与治疗留下的阴影，仿佛这是一次糟糕的异国旅行。

除此之外，凯特·菲茨同样看到了癌症之后的新生。对于菲茨来说，由于肺部肿瘤包围了她的支气管，因此最大的障碍就是对其进行局部控制。好在菲茨的肿瘤不仅被完美切除，她还接受了辅助化疗与放疗。虽然手术已经过去将近12个月，但是她并未出现局部复发迹象。现在她也不再像数月前来门诊时那样胆战心惊。随着肿瘤切除、化疗完成以及放疗结束，菲茨的喜悦之情似乎从其灵魂的每个毛孔中喷涌而出。有时，这种悲喜交加似乎让我明白了希腊人认为疾病是体液病理性阻塞的原因。

2005年7月，卡拉来医院找我复查时还带来了3个茁壮成长的孩子的照片。由于她拒绝接受其他医生为其进行骨髓活检，于是我在某个温暖的早晨从实验室过去为她取样。卡拉看到我之后才松了一口气，然后以略带焦虑的微笑向我致意。其实我们之间早已达成了某种共识，而我又怎么能忍心让她失望呢？活检结果显示，卡拉的骨髓中没有发现白血病的痕迹。目前，她处于完全缓解状态。

我之所以选择这些病例，并非因为他们是“奇迹”，而恰恰是出于相反的理由。他们就是那些普通癌症幸存者（采用多药联合化疗治愈的霍奇金病；通过手术、化疗与放疗控制住的局部晚期肺癌；接受加强化疗后得到长期缓解的淋巴细胞白血病）的代表。不过在我眼中，这些患者已经堪称奇迹了。长期以来，始终有人在抱怨行医会使人们漠视死亡，其实当医学已经让人们习惯于苟且偷生时，它才是彻头彻尾的失败。小说家托马斯·沃尔夫曾经回顾了自己毕生与疾病抗争的故事。他在最后一封信中写道：“我经过长途跋涉来到异国他乡，然后近距离看到了黑暗中的人。”[12]虽然我自己还没有经历过这样的旅程，并且目前也只是看到别人眼中折射出的黑暗，但可以肯定的是，这种现象会在我的职业生涯达到巅峰之际发生逆转，而我也将见证这些摆脱癌症困扰的幸存者重获新生。

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众所周知，渐进式发展蕴含着颠覆性改变。2005年，科学文献中涌现出的大量论文都在传递着同一种信息，那就是美国癌症谱已经发生了微妙但却根本性的改变。[13]几乎每种主要癌症（例如肺癌、乳腺癌、结肠癌与前列腺癌）的死亡率都实现了连续15年的下降。[14]尽管癌症死亡率并未出现一次性逆转，但是它依然保持了稳中有降的趋势：死亡率每年下降大约1%。[15]即便这个数字看似并不起眼，可是其累积效应相当惊人：1990年至2005年，美国的癌症死亡率下降了大约15%，当然这也是疾病史上前所未有的奇迹。[16]尽管癌症帝国的势力范围依然非常强大，仅在2005年就有超过50万美国人死于癌症，但是这种疾病的淫威正在逐渐分崩离析。[17]

是什么促成了癌症死亡率的稳步下降呢？研究显示，这很可能是多方共同努力的结果，而非单一因素的作用。对于肺癌来说，一级预防是促使其死亡率下降的主要原因，其中就包括多尔/希尔与温德尔/格雷厄姆在烟草领域的长期奋斗、美国卫生总监报告的推波助澜、各种政治运动（例如联邦贸易委员会采取的警告标签制度）的风起云涌、创新诉讼（班茨哈夫与西波隆案件）、医学倡议与抵制营销（反烟广告）等。

对于结肠癌与宫颈癌来说，死亡率下降则几乎肯定是二级预防（癌症筛查）的贡献。由于人们能够在结肠癌进化早期阶段（通常是癌前病变）发现病变，因此可以采用创伤相对较小的手术进行治疗。此外，筛查宫颈癌的巴氏涂片技术也已经在全美各地的初级保健中心得到普及，而宫颈癌前病变的手术治疗原则与结肠癌的十分类似[18]。

相比之下，白血病、淋巴瘤与睾丸癌的死亡率下降要归功于化疗。目前儿童急性淋巴细胞白血病通常可以达到80%的治愈率，霍奇金病与某些大细胞侵袭性淋巴瘤也能够实现治愈。可是对于霍奇金病、睾丸癌以及儿童白血病来说，亟待解决的问题是在保证疗效的前提下减少药物剂量：其实已经有试验在研究采用较为温和与毒性较低的药物，或是相应缩减原有方案以期达到同样的治愈率。

也许最具象征意义的是乳腺癌死亡率的下降，它不仅集中体现了这些胜利的累积性与协同性，还反映了多种独立方法治疗癌症的重要性。1990年至2005年，乳腺癌死亡率史无前例地下降了24%。可能有三种干预手段促成了乳腺癌死亡率的下降：乳房摄影术（借助筛查发现早期乳腺癌，从而预防浸润性乳腺癌发生）、手术、辅助化疗（通过术后化疗清除残余癌细胞）。现在来自得克萨斯州休斯敦的统计学家唐纳德·贝瑞准备对一个有争议的话题做出回答：乳房摄影术与化疗对于患者的生存贡献率分别是多少？这究竟是谁的胜利？是预防还是治疗干预？[19][20]

由于主张预防与支持化疗的两大阵营总是争论不休，因此贝瑞的答案为他们提供了期待已久的润滑剂。贝瑞使用统计学模型对各项干预的效果进行了独立评估，然后发现预防与化疗的作用其实不分伯仲：预防与化疗都同样降低了乳腺癌死亡率，其中乳房摄影术与化疗的贡献各为12%，两者相加共减少了24%的死亡率。就像贝瑞转述的那句《圣经》原文，“努力绝非徒劳无功”。[21]

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毋庸置疑，这些意义深远的成功均是长期耕耘的结果。事实上，它们也是另一代人胜利的写照（20世纪50年代与60年代的研究成果）。由于成就这些治疗策略的核心概念几乎全部领先于癌症生物学的重大发现，因此虽然科学家们在目不暇接的20年间揭开了一个精彩纷呈的新世界（例如突变的癌基因与抑癌基因可以通过加速或减速生长引发癌症；剪切与易位的染色体会产生新型基因嵌合体；遭到破坏的细胞通路将影响癌细胞死亡），但是促成癌症死亡率缓慢下降的治疗进展与这种新型癌症生物学毫无关系。如今癌症研究领域面临着新科学与旧医学相互对立的窘境。众所周知，玛丽·拉斯克曾经遍寻癌症领域的颠覆性改变，然而目前已经发生的改变似乎属于另一个纪元。

1994年，玛丽·拉斯克因心力衰竭在康涅狄格州（她在晚年已经远离了华盛顿、纽约与波士顿等癌症研究与政策制定的核心）她精心打理的家中去世，享年93岁。[22]拉斯克的一生几乎跨越了生物医学领域最波澜壮阔与动荡不安的年代。在生命的最后10年里，她的满腔热情已经逐渐黯淡，很少再提及抗癌战争的成就（或失望）。拉斯克曾经希望癌症医学能够在她有生之年取得更大成就，从而向法伯提出的“普适性疗法”迈出更为坚定的一步，并且最终在抗癌战争中取得标志性的胜利。但即便是最坚决勇敢的挑战者在癌症的绝对权威（复杂性与顽固性）面前也只能谨言慎行。

1994年，在拉斯克去世几个月之后，癌症遗传学家埃德·哈洛（Ed Harlow）就深刻领悟到了那种喜忧参半的感觉。[23]当时哈洛出席了在纽约冷泉港实验室举办的为期一周的会议，与会人员都对癌症生物学取得的辉煌成就充满期待。在会议接近尾声时，哈洛宣读了一篇发人深省的评估报告：“我们关于癌症分子缺陷的知识……源自20年来分子生物学研究领域的不懈努力。但是这种信息不仅没有转化成为任何有效的治疗方法，它也未能帮助我们理解目前众多疗法成败的原因。这显然是一个令人备感沮丧的时代。”

10多年以后，我在麻省总医院的诊室里也感受到了同样的沮丧。某天下午，我看见肺癌专家托马斯·林奇正熟练地向一位新来的支气管肺泡癌患者介绍着癌变、癌症遗传学与化疗的概念。这位中年女性患者是一名举止庄重且头脑清晰的历史学教授。当时林奇坐在她的对面边说边画。林奇告诉教授，由于她的支气管细胞发生了基因突变，因此导致生长失控并在局部形成肿瘤。除此之外，它们还倾向于获得更多的突变，从而方便癌细胞迁移、浸润与转移。卡铂与紫杉醇（两种标准化疗药物）化疗联合放疗能够杀死癌细胞，并且还可以阻止它们迁移到其他器官形成转移灶。在最理想的情况下，她的癌症会随着这些携带突变基因的癌细胞的死亡得到治愈。

她以敏锐的目光注视着林奇放下笔。虽然上述解释听起来符合逻辑且条理清晰，但是教授还是从逻辑链中抓住了一个破绽。这些解释与治疗方案之间存在什么联系呢？她很想知道，卡铂能够“修复”其突变吗？紫杉醇在杀伤细胞之前是如何知道哪些细胞携带有突变基因的呢？对于她病情的理论解释怎样与医疗干预结合起来呢？

其实她所发现的这个破绽对于肿瘤科医生来说实在是再熟悉不过了。近10年来，癌症医学的临床实践就像被困在某种压力容器里，它一方面要承受癌症生物学日新月异的推力，另一方面又受制于医学发展停滞不前的壁垒，而人们似乎根本无法从中找到任何使患者获益的疗法。1945年冬季，范瓦尔·布什曾经致信罗斯福总统：“之所以医学领域在战时的飞速发展成为可能，是因为战前我们已经在众多基础学科领域的研究中储备了大量数据。”[24]

对于癌症领域而言，“科学数据储备”已经达到了临界点。正如布什所想象的那样，处于沸腾状态的科学将不可避免地产生蒸汽，而这种迫在眉睫的压力只有通过技术才能传导。因此癌症科学也希望能从新型癌症医学中找到出口。

[1] Have you met Jimmy?: Jimmy Fund solicitation pamphlet, 1963.

[2] In the summer of 1997: “Einar Gustafson, 65, ‘Jimmy’ of Child Cancer Fund, Dies,” New York Times, January 24, 2001; “Jimmy Found,” People, June 8, 1998.

[3] Only Sidney Farber had known: Phyllis Clauson, interview with author, 2009.

[4] “Jimmy’s story,” she recalled: Ibid.

[5] A few weeks later, in January 1998: Karen Cummings, interview with author, 2009.

[6] And so it was in May 1998: Ibid.

[7] 虽然吉米于1948年在波士顿儿童医院开始化疗，但是他从1952年起就改在吉米基金会大楼接受随访与治疗。——作者注

[8] 《瑞普·范·温克尔》是美国作家华盛顿·欧文（Washington Irving）的著名短篇小说。主人公为了躲避凶悍的妻子到附近的山上去打猎。他因为饮用魔酒睡了20年，醒来后发现已经时过境迁。——译者注

[9] “Everything has changed”: Clauson, interview with author.

[10] “How to overcome him became”: Max Lerner, Wrestling with the Angel: A Memoir of My Triumph over Illness (New York: Touchstone, 1990), 26.

[11] The poet Jason Shinder wrote, “Cancer”: “The Lure of Death,” New York Times,December 24, 2008.

[12] “I’ve made a long voyage”: Maxwell E. Perkins, “The Last Letter of Thomas Wolfe and the Reply to It,” Harvard Library Bulletin, Autumn 1947, 278.

[13] In 2005, an avalanche of papers: See, for example, Peter Boyle and Jacques Ferlay, “Mortality and Survival in Breast and Colorectal Cancer,” Nature Reviews and Clinical Oncology 2 (2005): 424–25; Itsuro Yoshimi and S. Kaneko, “Comparison of Cancer Mortality (All Malignant Neoplasms) in Five Countries: France, Italy, Japan, UK and USA from the WHO Mortality Database (1960–2000),” Japanese Journal of Clinical Oncology 35, no. 1 (2005): 48–51; Alison L. Jones, “Reduction in Mortality from Breast Cancer,” British Medical Journal 330, no. 7485 (2005): 205–6.

[14] The mortality for nearly every major: Eric J. Kort et al., “The Decline in U.S. Cancer Mortality in People Born Since 1925,” Cancer Research 69 (2009): 6500–6505.

[15] mortality had declined by about 1 percent: Ibid. Also see Ahmedin Jemal et al., “Cancer Statistics, 2005,” CA: A Cancer Journal for Clinicians 55 (2005): 10–30; “Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2002,” Journal of the National Cancer Institute, October 5, 2005.

[16] between 1990 and 2005, the cancer-specific: Ibid.

[17] more than half a million American men and women: American Cancer Society, Cancer Facts ＆ Figures 2008 (Atlanta: American Cancer Society, 2008), 6.

[18] 接种人乳头瘤病毒疫苗可以使发病率进一步下降。——作者注

[19] Donald Berry, a statistician in Houston: Donald A. Berry, “Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 353, no. 17 (2005): 1784–92.

[20] 由于早在1990年之前手术就已经得到广泛应用，并且几乎所有女性患者都接受了手术治疗，因此手术的贡献无法进行评估。——作者注

[21] “No one,” as Berry said: Donald Berry, interview with author, November 2009.

[22] Mary Lasker died of heart failure: “Mary W. Lasker, Philanthropist for Medical Research, Dies at 93,” New York Times, February 23, 1994.

[23] the cancer geneticist Ed Harlow captured: Ed Harlow, “An Introduction to the Puzzle,” Cold Spring Harbor Symposia on Quantitative Biology 59 (1994): 709–23.

[24] In the winter of 1945, Vannevar Bush: Vannevar Bush, Science the Endless Frontier: A Report to the President by Vannevar Bush, Director of the Office of Scientific Research and Development, July 1945 (Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1945).