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移除书签我说的不会比别人知道的多。
——莎士比亚《理查二世》
本章目的 本章显示，如何应用本书中的某些简单原则让我们过更好的生活。有了可靠的服务水准，不但可使生活简化，也能降低生活成本。但是，我们先要界定“绩效的质量”及“可靠的绩效”是什么，这也是我们未来最重要的任务。
读者一定会注意到，在书中我曾不厌其烦地一再呼吁要把“规格”和“工作指示”划分清楚。例如，路标的目的就是帮助陌生人找到要走的路，可是路上的道路标志却常常令人混淆。只可惜驾驶人往往不会有足够的时间来思考标志所可能表达的各种意义，而车祸统计数字毕竟只是数字，不能显示肇事的根本原因。
生活提高的五个原则
原则1 准时交货，或早几天、晚几天交货。根本就没有刚好准时这回事。事实上，“刚好准时”是无法界定的。
这原则是我在日本等火车时想到的，当时我在预定开车前6秒到站。我想：“当然，如果火车准时，就表示乘客一定有一半机会早到，一半机会晚到。”
原则2 找一天观察并记录火车进站的时刻——只要买块表或借块表来，仔细对时即可。某班预定在今日3时到站的火车，也许会早到或迟到几秒（或几分）。
可是要描述一段时间内火车的绩效如何就不太容易了。惟有用火车到站的历史资料加以统计分析才能判断。将每日到站时刻逐日画成操作记录图，就会把意义简单有力地表现出来。
时刻分布图可传达火车绩效的资讯。图17.1显示出一些可能的分布情况。
图17.1 到站时间分布图
图17.1的图A显示火车准时到达的情况，散布情形却表示该火车的营运不具经济效益，而且乘客使用情形不佳。平均而言，火车是准时的——只是有些天早了许多分钟，有些天晚了许多分钟，有时几乎准时到站。图B的状况显示较佳的准时绩效——即火车资源浪费较少。乘客可以相信火车会在几分或几秒的极短时间内到站（日本的状况正是如此）。图C的状况不需多加解释，虽然系统运作良好，火车时刻表却得重新修订，因为该火车根本无法及吋赶到。这就好像生产过程处在管制状态之下，而且运作经济，只是一直无法达到规格要求。图D表示火车现正处于一团混乱中。
原则3 在开发阶段进行组件测试并不能（1）保证使用中的系统会令人满意的运作；（2）了解系统发生故障时的平均运作时间；（3）了解实际使用时所需的维修类型及成本。
当然，开发早期的测试结果可能是负面的——预测该系统将不会令人满意。
原则4 由于制造业中“什么是适当的注意”无法下操作定义，因此在制造时必须投注适当的注意的要求，皆无法律强制力。然而，制造必须“注意”，却是可被定义及测量的。我们可从记录以及有意义的数据形式看出（常以图表及统计运算来呈现），辅以生产过程中矫正措施的记录，或是某机器被视为曾有特殊变异原因时所采取的措施及结果。产品使用说明书以及误用的警示文字等，也可用来量测制造商是否用心。
原则5 不管费多大的劲，任何系统都不可能不发生事故（不论是制造、维护、操作或服务）。
意外事件就像细菌一般，到处围绕着我们。大多数细菌是无害的，但是有的则会酿成大灾。大部分意外都无伤大雅。例如，某男装零售商的店员把衣服挂上衣架后，发现它连一粒纽扣都未钉上，而这件衣服已经经过两次“100%检验”了。能够让它没钉纽扣一路走来，这就是偶发事件了，但它无伤大雅，因为没有人受伤。事实上，有些人还会为此大笑三声呢！
我从印刷商那里收到500份我所发表的论文，经我分送一些出去后，才发现其中几份论文的第6页及第7页是空白的。这是一个意外，但没有人受到伤害。事实上，有些读者也许还对该空白感激呢。当我告诉印刷厂负责人以后，他对员工的粗心大发雷霆。到底这是他的错呢？还是员工的错？
偶发事件的统计数字，对于减少事故发生的频率，一点用途都没有。要降低事故发生的频率，第一步就是要决定事故发生的原因究竟归于制度或是归于某些人或某些状况。惟有借着统计方法的分析，才能引导我们了解事故并予减少。
发生了事件，人们自然而然地都会假设说现场必有不寻常的事情发生。意外发生时，几乎每一个人都会归咎于别人的疏忽或是设备出了问题所致。我们最好不要遽下结论：它可能会导致错误的答案、错误的解法，而麻烦仍纷至沓来，事件频传。这整个运作系统可保证事故发生的次数，只是不知道会在何时何处发生而已（见第11章221页）。
工程师常会预测事故发生，而且在细节方面正确得惊人，惟一可惜的是，他们无法准确预知事故何时发生。众所周知的三哩岛（Three MilesIs land）核电厂事故可为佐证。
共同原因所造成的事故，会继续以一定的频率和变异不断发生，除非系统已矫正。这种比例大概有99%都是由“系统”造成的，由“疏忽”造成者仅占1%，但是我没有这类比例的统计数据（也不可能找到）。
不幸的是，制造物的故障率并不会因为制造精密度的提高而减少，一如我们对医疗的失望，不会因医疗实务的提高而减少一样——这对于不懂统计思考的人而言，简直是难以想像。原因是：随着精密度及绩效的提高，人们对于良好质量及良好结果的定义要求也愈来愈高，所以就任何判断准则而言，异常值的比例仍会保持一定。
高速公路的意外
路标有误 美国高速公路的事故中，有很高的比例都是由于路标令人迷惑所致。既然有这种可能性，我们当然就该马上进行一套大规模的完整措施来提高才对。世界上还有什么事比增进国人的福利更重要呢？
高速公路上的事故究竟有多少是由于驾驶人的过失（人为或特殊原因）或设备故障（可能是特殊原因，也可能不是）所致？多少事故是由于系统本身直接或间接造成的？例如路标意义不明或令人误会。因为我们无法对事故进行监控实验，所以也许永远得不到答案。再者，我们也很难在其他条件相同的情况下，找到两套显然不同的路标系统，用数字资料来比较。
设置路标的目的是要告诉并指导驾驶人该做什么，还要在瞬间传达信息出去。时速在60英里的车辆，每秒钟要移动88英尺（即8.8英尺只需0.1秒）。所以只要在0.1秒内犹豫不决，就可能使车子撞上水泥拱柱或路边树木，或被后方车辆追撞。所以路标要能在瞬间传达正确的信息，此点极为重要。
“路标”的德文写法为“Wegweiser”，意指有关路的信息或提醒。然而在美国，路标究竟会使驾驶员更清楚还是更糊涂呢？
图17.2 标示不明的路标
这路标会使得要走27号出口的人会错意。驾驶人的第一个反应是以为27号出口在前方右转，而不自觉已超过27号出口。超过后再想想（只不过用了1/10秒），才知道来不及下27号出口了，他必须往前直走找下一个出口。
图17.2为美国四处可见的出口标示。它的信息效果恰与驾驶人要驶出27号出口的行为相反。它告诉驾驶员27号出口就在前面，实际上驾驶员早已到达，来不及转换车道了。图17.3正好相反，它立即告诉驾驶员换边到右线车道行驶，从27号出口出去，图17.4的标志很清楚。
图17.3 标示不错
此标示能使驾驶人立刻了解，要走27号出口必须靠右线行驶。
图17.4 正前方标示很清楚
此标示能使人立即了解往“路易斯维尔”要靠左，往“查塔努加”要靠右。
图17.5 路标不明
到肯尼迪中心要靠左还是靠右？只好凭运气了。
图17.6 29号公路要往哪条路走呢？
此为美国华盛顿市“华盛顿圆环”的实际状况。
大多数驾驶员的路线，无需靠路标来指引，因为他们只是回家或上班而已。然而百人之中，也许有一人是初次行经该路段的，需要路标来帮助。没有一个人知道多少人车伤亡是因为路标不能立即传达意义，或传达错误的意义所致。也没有人知道有多少不便及时间浪费，是因为驾驶员错过出口而走了许多冤枉路再设法折回。
图17.5、图17.6和图17.7为另外3个令人混淆不清的例子。
图17.7 往P街要走哪条路？
医疗失败的研究 医疗失败（不合格）也只有借统计理论才能了解。医疗行为是医生、疗法和病人之间相互作用的结果。美国每年约有2亿人次的医疗行为，其中10万次失败，这看起来是一个很大的数目，但是这个数字仅表示“可靠度是1/20000”（译注：更正确的说法是“不可靠度”）。我们很少能在机械或电气系统方面找到比这更高的可靠度。10万次失败（如果数字属实）中，大多数是制度上的问题，少部分则是由于人为疏忽或不称职所造成。
“10万”的1%是“1000”，仍是个大数目。实际上，就医疗行为而言，不管什么数字都嫌太大。我们的课题是要研究医疗失败的原因究竟是：①医疗制度有问题（包括病人）或②可归咎于某些特殊原因，如医生疏忽，或病人本身疏忽（因不遵医生嘱咐或不再续诊等）。如果医疗人员能从各种诊断失败的例子中构筑出特殊原因的操作定义，他就是迈出了重要的一步。这工作相当艰巨，而且永无止境，除非这方面的进展达到实用阶段，否则美国医生及其保险公司将继续饱受“疏忽”的不公平控诉，经常处于官司纷争中。
